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作者：李鸿政来源：听李医生说很快，凌晨1点，接到急诊科老马医生的电话，说有个60岁的男性病人，呼吸困难、血氧不是很好，可能需气管插管上呼吸机，问ICU有没有床位。正好是华哥值班，华哥刚忙完病人躺下休息了半个小时，这下又接到老马的催命符，虽然不情愿，还是得去急诊科看个究竟。患者呼吸困难、缺氧是个危险信号，拖不得。有些看起来好端端的病人，其实器官组织已经缺氧严重了，可能一转头的工夫人就没了。还有的人上一秒还回答你问题，下一秒就心跳骤停了。这些血淋漓的事故告诉人们，缺氧真的是小觑不得。到了急诊科，华哥直奔抢救室。老马早等着了，见到华哥就说，60岁男性患者，在家已经呼吸不好5天了，有些咳嗽、咳痰，今天一大早就来急诊，呼吸科没有床位，所以暂时在急诊处理了，用了点抗生素、止咳祛痰药物，效果不好。今晚患者呼吸就更加急促了。看看你们有没有床位，搞上去。华哥就知道是眼前这个病人情况不妙。患者半坐在床上，稍微有些气喘，扣着面罩吸氧，没办法看嘴唇是否发绀，但人还是清醒的，床头心电监护：血压/80mmHg，心率次/分，呼吸频率25次/分，血氧饱和度92%。这个参数看起来不是那么好，尤其是血氧饱和度仅有92%。正常人在空气下呼吸时血氧饱和度应该会有98%以上，这代表绝大多数的血红蛋白都跟氧气结合了，血红蛋白就好像一艘艘快艇，专门负责运送氧气给机体组织使用，98%的血氧饱和度意味着这么多快艇几乎都满载了。但眼前这个患者，用面罩吸氧下血氧饱和度才只有92%，这意味着很多血红蛋白是没有满载的，意味着氧气是不够的，他当然缺氧！是哪里的问题，华哥直接问老马。这么多年相处下来，老马跟华哥已经老搭档了，不用那么多社交语言，开门见山就好。估计是肺部感染、呼吸衰竭。老马说，同时从桌面上拿出一摞化验报告递给华哥。患者一旦缺氧到一定程度，我们有个界限的，就是血里面的氧气分压低于60mmHg（特定的情况下）就可以诊断呼吸衰竭，意味着患者缺氧已经很严重，呼吸都已经衰竭了，再不处理下一步可能就是直接缺氧死掉了。这绝非危言耸听，老马和华哥见过太多这样的病例了，在家拖着拖着才来，来的时候其实大势已去了。老马说，给患者抽了血气，看到血氧分压只有68mmHg，但那是扣着面罩吸氧下测出来的，如果不吸氧，估计数字会更低，患者诊断呼吸衰竭是没问题的了。家属也很积极，同意气管插管上呼吸机的。是什么原因导致的呼吸衰竭呢？重症肺炎？华哥看了一眼患者，又回头问老马。患者有没有发烧。拍摄了胸片，看到左下肺有炎症渗出，估计是个肺炎。老马又拿出了胸片递给华哥，中午抽了血化验，血常规看到白细胞计数升高了一些，估计就是个感染了。另外，患者有中度贫血，问了患者，说自己有多年的痔疮，估计是出血过多导致的。看起来，患者像个普通的肺炎。华哥说，收呼吸科最合适啊。人家暂时挪腾不开床位啊，老马一摊手。总不能住走廊吧，现在不让住走廊听说。不过话说回来了，患者现在有气促，而且血氧不好，来ICU密切监护，必要时上呼吸机也是合适的。华哥说，患者现在应该诊断重症肺炎了，不仅仅是普通肺炎了。家属什么态度？华哥问。全力以赴，不惜一切代价。老马立即回答说，这是患者女儿刚刚的原话，她们就在外面候着呢。莫名其妙，既然是全力以赴，早干嘛去了，在家拖了5医院。华哥吐槽道。问了家属，说是当时没人在家，医院不方便，所以就硬扛了几天。刚刚我也数落她们了，等下你就不要再说这个了，以免她们崩溃。老马好意提醒我。再给病人仔细查了一遍后，华哥就出去跟家属沟通了。家属是患者的两个女儿。大女儿比华哥长几岁，小女儿跟华哥差不多。哦，还有两个女婿。女婿在门口吸烟，虽然护士已经劝阻过了，但他们还是偷偷吸，一张口就一股烟味，藏不起来的。华哥把患者的情况跟家属反映了，大致意思是说病情重，是个重症肺炎，需要上ICU治疗，但是ICU费用昂贵，要有心理准备，而且治疗只能全力以赴，不能做任何保证。这些都是套路话了，华哥已经炉火纯青了，要如实禀报，又不能吓唬家属。要让家属知道病情的严重性，但又不能把话说死了，这需要一点技巧。两个女儿忧心忡忡，说尽力抢救，同意入ICU。看来，她们早就商量好了，所以没有过多犹豫。签好字后，大女儿哀叹了一句，说我爸真命苦，去年我叔我伯因大肠癌（结肠癌）走了，今年他又来这么一出。真是多灾多难。华哥一听，猛然醒觉。旁人听到患者这样的描述，顶多是会觉得他们可怜，死了这么多人。但一个临床医生听到这样的话，想的就不是这些了。刚好老马也出来了，也听到了家属的描述。华哥扭头问老马，胸部CT做了么？老马当然知道华哥的意思，华哥是怀疑患者可能有肺癌了。患者胸片提示是左下肺炎，但究竟是不是肺炎，会不会是肺癌，谁也不敢说，如果有CT，或许会看得更清晰一些。病人的兄弟都有癌症，这是很突出的家族史了啊，正常的医生思维都要考虑患者会不会有肺癌可能。患者如果肺癌严重，堵住了支气管，或者严重影响了肺部组织，就会可能导致缺氧，而且你用抗生素治疗肯定是无效的。正因为如此，华哥才担忧。老马说，病人10天前单位体检做了CT，片子没有，只有一张报告，报告当时没说看到有肺癌。老马的意思很明显，患者不是肺癌。10天前没看到肺癌，现在也就不可能是肺癌。肺癌不是10天内就能长出来并且影响这么大的。多数还是肺炎可能，只有肺炎才会发展这么快。华哥同意老马的判断。就在患者准备转运ICU的时候，病情突然变化了。这出乎老马和华哥的意料！护士冲出来，说患者心率很快，次/分，呼吸更急促了。老马、华哥立即转身进入抢救室。此时患者大汗淋漓，气喘吁吁，眼神里能看到他的惊恐。他跟旁边的护士说，赶紧，给我调大氧气，难受。血氧饱和度掉到了88%。这不是好事情。老马皱着眉头，说看来患者等不及上ICU了，说不定得在这里就插上气管插管上呼吸机了。老马用听诊器给患者听了双肺，双肺呼吸音呼呼响，对称的。不是气胸，患者缺氧突然加重，必须要警惕自发性气胸可能，如果一侧气胸，也就是肺脏破裂了，那么这一侧胸腔的呼吸音会很低很低，甚至听不到。如果听到双侧呼吸音对称，那么基本不会是气胸，这个听诊是很关键的。华哥多了一个心眼，问老马，该不会有心脏的问题吧。刚刚患者女儿说他有高血压病病，患者严重缺氧的情况下有可能诱发心肌梗死，如果是心梗.....华哥话还没说完，老马就点头，让旁边的规培医生帮忙再给患者拉个心电图，同时调高了吸氧浓度，让护士做好气管插管准备。另一个护士还把呼吸机也推过来了。这的确是一支训练有素的急诊队伍。老马说，今天总共做了两次心电图了，都没有看到明显的异常。也查过肌钙蛋白、心肌酶等，也都是正常的，刚刚你也看过了。之前的证据不支持急性心肌梗死。但现在会不会突发心梗的确不好说。心电图结果很快出来了，还是没有看到明显的心梗图形。如果患者有心肌梗死，那么就会有缺血坏死的心肌细胞。那这部分坏死掉的心肌细胞的电活动肯定是异常的，甚至不再有电活动。我们这时候拉心电图就能判断出来了。普通人看来弯弯曲曲的心电图轨迹，在医生眼里都是有价值的，升高一毫米，降低一毫米都有特殊的意义，三两句话讲不明白。看来患者不是心梗，华哥猜测错误。一个重症肺炎患者突然气促厉害，而且排除了心梗、气胸等常见疾病，那么就只能用病情转差了来解释了，比如病人可能翻个身，或者是发生心律失常，都会引起心率这么快、缺氧更严重。那就插管吧，我跟家属谈，现在这里插了管在上去才保险。华哥咨询老马的意见。等等。老马一招手，止住了华哥。什么情况。华哥见老马神情有变，估计是他有什么新发现。不插管了？华哥问。不，老马把心电图递给华哥，说你看患者这个I导联的S波，还有III导联的Q波和T波，是不是有些眼熟.....华哥一脸懵，刚刚只盯着患者心电图的心梗信息去了，反正没看到心梗图形，华哥就放心了。但现在老马显然是有别的发现，所以才会看得那么细致。华哥接过心电图，按照老马的提示，重新认真辨别了心电图。才恍然大悟！啊，患者该不会是肺栓塞吧。一想起肺栓塞他们俩就心惊胆战，半年前，一个肺栓塞的患者就在他们俩眼皮底下死掉了。肺栓塞，我前面跟大家解释过了。可能很多人还是不理解肺栓塞。我再简单说一遍。要了解肺栓塞，首先要知道整个血液循环。人体所有静脉血液都要回流到右心，然后进入肺脏，在肺里面，静脉血跟气体发生反应，静脉血释放出CO2，吸收入O2，变成了动脉血，进入左心，再泵给人体使用。在组织里，动脉血释放出O2，回收了组织排出来的CO2，变成了静脉血，静脉血回流到右心......周而复始。整个过程当中，血液就是保姆的角色，血液离开家（左心）的时候，容光焕发，氧气充足（动脉血），保姆把营养物质、氧气带给组织享用，组织用完氧气后会排出垃圾CO2，这时候血液里面氧气少了，CO2多了，我们称呼为静脉血。静脉血回流到右心，然后进入肺动脉。如果患者静脉系统有血栓形成，并且这个血栓脱落了，那么会随着静脉血流进入肺动脉，万一卡在肺动脉里面，血液就过不去了，血液无法到达肺脏，也就没办法再获取氧气。血液这个大保姆，回不了家，也就没办法拿到食物（氧气）了，机体组织是不是就要忍饥挨饿了啊？它们可都在翘首以盼保姆带着食物（氧气）来呢，悲剧的是，血液在肺动脉这里被卡主了。即便有些血液挤过去了，也没办法带走足够多的食物，可怜的孩子们还是吃不饱的。这就是肺栓塞。严重的肺栓塞，是会顷刻毙命的。丝毫耽误不得。华哥知道这个，老马更加知道。但心电图诊断肺栓塞还是勉强的，心电图只能大致提供一个思路。真正要确诊肺栓塞，还是得考CT肺动脉造影。所以，老马已经奔出去找家属签字了，要家属同意做CT肺动脉造影。老马告诉家属，患者现在病情更重了，怀疑有突发肺栓塞可能，必须要做这个检查。不做不行，不做就死定了。做了也不一定能救得回来，但起码有个治疗的方向，而且如果抢救及时，还是有机会的。关键时刻，老马把话都撩明白了。患者女儿害怕得不得了，她们刚刚在外面也瞄了一眼病人情况，大致知道怎么回事了。这回也不拒绝CT了，都做，有帮助的都做。患者目前病情危重，我们得先给他气管插管，上了呼吸机，再去做CT，否则怕路上出意外。老马又说。插管同意，呼吸机也都同意。小女儿哭了起来，大女儿做决定。两个女婿也都表态，积极抢救。患者现在缺氧严重，必须马上插管上呼吸机。肺栓塞会导致机体缺氧，是会发生大问题的。缺氧会让大脑会变得迟钝，甚至昏迷。缺氧会反射性地让呼吸变得更加急促，希望能够从空气中获得更多的氧气。有人要说了，这时候给患者加大吸氧浓度不就行了吗？还真不行。因为患者肺泡里面不缺氧啊，粮仓是充足的啊，缺的是保姆啊，保姆没办法到达粮仓没办法取得食物啊。这时候你再怎么吸氧都没办法缓解患者缺氧啊，道理非常简单。我们要做的，是把道路清理干净，把卡在肺动脉上的血栓溶解掉，或者介入手段碎栓或者手术取栓，让血液这个大保姆能顺利进入肺脏，获取氧气，再带给组织使用。呼吸机能帮到患者么？肯定不是关键性的，如果患者真的是肺栓塞，我们要马上溶栓，才可能有一线生机。但在诊断肺栓塞之前，在溶栓之前，患者已经非常缺氧了，这时候呼吸机还是得上，呼吸机不能逆转病情，但多少能缓解一些缺氧，因为我们可以把纯氧打入患者肺部，如果有血液能侥幸绕过血栓进入肺脏，那就让它们多带点氧气、让她们撑得饱饱的、让她们超负荷工作，或许能给组织多带点氧气，关键时刻，多带一点算一点吧。老马奔回抢救室，华哥已经帮忙准备好了所有气管插管装备。同意了么，华哥问。同意了，插吧。老马说。正常情况，应该是急诊科老马给病人插管，毕竟这是在急诊科的地头。但老马和华哥的关系，也就分不了那么多了。在老马跟家属沟通的时候，华哥已经做好准备要代劳了。一刻也不耽误。得到老马授权后，华哥三两下就给患者插上了气管插管，护士迅速把呼吸机接上，调到%氧气吸入。眼看着血氧饱和度从82%升至了90%，然后就上不去了。血压也掉了，只有90/50mmHg。看来真够呛。老马已经联系好了CT室，还把呼吸内科的医生再叫了下来，呼吸内科医生看过后，同意考虑肺栓塞，同意CT肺动脉造影。这时候请会诊太重要了，一来多个人多份主意，二来，多个人分担责任。这是保护患者，也是保护自己。老马和华哥都懂这个道理。老马亲自护送患者去了CT室。华哥先回ICU，ICU也有事情让他处理。CT那边，老马一个人就能应付了，而且病人目前已经插管上了呼吸机，估计能扛。华哥要回去准备床位，如果CT结果出来真是肺栓塞，就收上来准备溶栓治疗，只有把血栓溶解掉，患者才有一线生机。华哥刚汇报了上级，就接到老马的电话。老马语气平缓地说，就是肺栓塞，CT看到肺动脉多处有血栓栓塞，但没有完全卡死，幸亏还有一点血液能够过去，否则患者在急诊科就没了。患者终于诊断清晰了。患者有可能一开始就是肺栓塞，而不单纯是肺炎。普通的胸片不能区分肺炎和肺栓塞，必须要CT才行。而普通的CT也不能诊断肺栓塞，要CT肺动脉造影才行，也就是说在做CT的同时要给病人静脉注射造影剂，造影剂顺着血流进入肺动脉，如果肺动脉这里有血栓卡主，那么这个部位是没造影剂流过的，这时候CT就能捕捉到这个变化，从而推测这里有血栓。在老马的保驾护航下，患者被安全转运至ICU。ICU上级医生也回来了，遇到这样的危急重症，有上级医生在会更稳妥。患者此时已经被镇痛镇静了，插着气管插管接呼吸机通气。但呼吸还是比较急促。这是预料之内的，一时不解除血栓，患者的呼吸困难肯定不会明显缓解。呼吸机只是为患者争取一些时间而已。华哥找来患者家属，跟她们说，目前诊断肺栓塞，病情很重，要治疗，就只能做溶栓治疗。就是我们把一个溶栓药物打入患者血管，药物进入肺动脉，作用在栓子上，会逐步溶解掉这个血栓，只要血栓能溶解，血液就通畅了，患者缺氧也就会缓解。大女儿问，风险大吗？这时候顾不上风险的问题了，风险再大，都需要治疗。当然，溶栓的风险也是很大的，搞不好患者就脑出血了，或者其他地方出血了。因为我们用的毕竟是溶栓药物，这些药物除了会作用在血栓上，还可能作用在其他血管壁上，可能会导致出血。皮肤的出血我们还不怕，最怕是脑出血，那就玩完了。华哥跟家属解释，摆出知情同意书，迫切地希望她们尽快签字，尽快治疗。如果不溶栓，病人很快就会死去。华哥加了一句，斩钉截铁。当然，溶栓也不一定能就救得了他，但是个机会。华哥没敢把话说死。有时候，医生不推家属一把，家属是没办法做出正确的决策的。当然，华哥这时候就埋上了隐患。如果患者不幸死去，扯皮的救回来了。做吧做吧，两个女婿再次表态。签字还是由女儿签字。总体来讲他们还是非常积极，就是害怕和担心，这时候如果华哥不解释清楚，很容易起误会。干。一切妥当之后，护士把溶栓药跟病人用上。华哥盯着心电监护，不停地检查患者的四肢反应，还有神经系统检查。还时不时用电筒看看患者瞳孔，真害怕这一针溶栓药下去，患者就脑出血了。而一旦有脑出血，四肢检查、神经系统检查、瞳孔等等会有一些提示。如果有任何变化，都要及时复查头颅CT，看患者是不是真有脑出血。上级医生撂下话。这其实是很矛盾的，患者目前很严重，不大适合出去做CT，但是如果不做CT，我们又没办法准确判断是否有脑出血。两难。所以，必须时刻 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