10月28日16：00，由爱琅（上海）医疗器械有限公司（Argon）主办的云上论坛线上会议以网络直播的形式准时举行。本期会议医院邹英华教授、医院邵国良教授担任主持嘉宾，上海交通大医院王忠敏教授担任讨论嘉宾；内蒙古科技大学包医院穆永旭教授、医院焦勤书教授、医院王庆教授、医院袁磊教授、上海交通大医院放射介入科的王子寅教授担任分享嘉宾，会议将围绕肿瘤相关VTE防治与管理以及滤器使用病例分享展开讨论。

01

首先来自内蒙古科技大学包医院的穆永旭教授带来了深静脉血栓的介入治疗的报告

深静脉血栓现在既是一个古老的疾病，又是一个难治的疾病，现在有了介入治疗，为治疗该疾病提供了一个新的治疗方法。

深静脉血栓形成(dvt)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE)。DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(VTE)是同种疾病在不同阶段的表现形式(VTE=DVT+PE)。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征(PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。

19世纪中期Virchow提出静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。DVT常见于下肢，特别是左下肢。静脉壁损伤启动外源性凝血途径促进血栓形成。长期卧床、妊娠后期以及左骼总静脉被夹在右骼总动脉和骶骨峡之间的解剖因素等可造成血流淤滞，外伤和手术后以及一些遗传或获得性因素均可致高凝状态

深静脉血栓形成的症状取决于：受累血管的大小和部位，血栓的范围和性质。按部位分：周围型—腘静脉和小腿DVT；中央型—骼股静脉血栓形成；混合型—全下肢DVT。远端静脉压高：毛细血管渗透性增加，远端肿胀。交通支静脉扩张开放，浅静脉扩张。血栓：向近心端蔓近，并发肺栓塞；向远端伸延；血栓机化/再管化/再内膜化，使管腔通畅。纤维组织收缩＋瓣膜破坏可致静脉瓣功能不全。其一般表现为下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张的“三联”症状，严重者可表现为股青肿、股白肿。后遗症期表现为足靴区出现慢性湿疹、色素沉着、甚至淤积性溃疡等

深静脉血栓的诊断通过：1、临床症状、体征2、实验室检查3、超声检查4、MRV5、CTV5、介入诊断。患肢超声和(或)血管造影检查了解DVT的范围、程度和性质。必要时作增强CT和CTV检查，以明确肺动脉栓塞情况。

凝血功能和肝肾功能测定包括凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体检测。

下肢深静脉血栓的介入治疗

对下肢深静脉血栓形成实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性4方面考虑。介入治疗，须配合以药物和其他辅助治疗。对不同部位、不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用多种介入方法联合应用。

1、安全性：对长段急性血栓介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。经导管药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。

2、时效性：急性下肢深静脉血栓形成一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。

3、综合性：对下肢深静脉血栓形成常采用数种介入方法综合治疗，对伴有骼静脉受压综合征或伴有骼静脉闭塞的下肢深静脉血栓形成者，可结合使用球囊血管成形和支架置入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。

4、长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少下肢深静脉血栓形成的复发。

腔静脉滤器置入术

应用腔静脉滤器的目的是拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，防止由此引发的PE。

临床研究发现，可造成肺动脉最小分支阻塞的血栓直径约为6mm，滤器的设计理念是拦截直径4mm的栓子。因此，腔静脉滤器可以有效预防绝大多数病人发生PE，但不能绝对预防其发生。因为当大量直径4mm的栓子同时或多次脱落，或来自滤器近端的血栓脱落，或肺动脉内的血栓繁殖等，均可引发PE。

常见的腔静脉滤器可分为：临时下腔静脉滤器、永久性下腔静脉滤器、可回收滤器

爱立特(OptionElite)的独特导丝放置(OTWOver-the-Wire)技术，最大程度降低滤器放置时倾斜发生；同时为取出倾斜甚至头部贴壁的滤器提供简单可行的办法。爱立特OptionELITE滤器入路方式(输送鞘外径6.5F)，较其他下腔静脉滤器输送鞘直径小，可提供贵要静脉和腘静脉两种入路选择。

经导管溶栓治疗

适应症：

①3个月内没有脑出血和(或)手术史、1个月内没有消化道及其他内脏出血者和手术史；②患肢没有严重感染；③急性期骼–股静脉或全下肢下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓需要先行下腔静脉滤器置入术；

顺行溶栓：经患侧腘静脉穿刺插管至骼股静脉保留导管进行溶栓；②经患侧股静脉穿刺插管髂静脉并保留导管进行溶栓。

逆行溶栓：①经健侧股静脉插管至患侧骼股静脉保留导管进行溶栓。②经颈内静脉插管至患侧髂静脉，保留导管进行溶栓。

经动脉留管顺行溶栓：①经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。②经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。

术后处理：

1在行介入性溶栓治疗期间球囊血管成形及支架置入术后，患肢宜水平位抬高30cm或20°，以利于患肢血液回流和肿胀的消退。

2静脉保留导管溶栓后2~3d，患者可出现轻度发热。发热的原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身带有致热源，也可能上述因素兼有。这种情况通常不需特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。

02

接着来自医院的焦勤书带来一个病例分享：未规范抗凝并过期滤器取出失败与思考

患者，男46岁，于.03.03主诉“右侧下肢肿胀，疼痛3天”入院。3天前无明显诱因出现右侧下肢髋关节以下肿胀，疼痛，活动受限，就诊于河南省直三院，查彩超提示下肢静脉血栓未处理，来我院，以“下肢静脉血栓形成”收入科。既往脑梗塞2年余，无遗留症状，未再规律用药。查体：右下肢肿胀明显，肤温高。

入院当天超声提示：双下肢动脉内中膜增厚、毛糙并斑点、斑块形成右下肢静脉内充满低回声(考虑急性血栓形成)肝、胰、脾、双肾未见明显异常。凝血功能提示：纤维蛋白原5.59，D-二聚体15.68

诊断：1、急性下肢深静脉血栓形成2、脑梗塞病史

治疗方案：

1.低分子肝素钙IUQ12H皮下注射

2.入院当天夜间急诊行下腔静脉滤网置入+置管溶栓术：计划从左侧入路进行放置滤器，结果左侧穿刺成功之后，造影就发现左侧髂静脉闭塞了，侧枝循环开放。改变了的入路方式，从右侧的颈静脉穿刺，穿刺后，然后造影发现右侧髂静脉内大量的血栓，左侧髂总静脉的有个重度狭窄闭塞。

3.低分子量肝素钙IUQ12H皮下注射，经留置导管泵入尿激酶20WIUQ8H

.03.05

超声提示：右侧骼总、髂外、股总、股浅、腘、小隐静脉近端及肌间静脉血栓形成右侧胫前、胫后静脉血栓再通。

凝血功能提示：纤维蛋白原浓度5.59、D-二聚体15.68

.03.09

复查右侧静脉造影，提示右股静脉血栓是血栓是含部分再通，进行了一次球囊扩张进行碎栓。

.03.10

凝血功能提示：纤维蛋白原浓度5.17D-二聚体5.72

.03.16

凝血功能提示：纤维蛋白原浓度4.13D-二聚体2.28

.03.18

超声提示：右下肢静脉血栓形成（部分再通，请结合临床)

.03.19

患者症状好转，无疼痛，右侧下肢肿胀明显减轻。嘱10天之后入院复查取滤器。出院利伐沙班片15mgbid

.03.31

该患者因“右侧下肢肿胀加重伴疼痛3天”再次入院，追问病史，患者在家中未规范抗凝用药（服用利伐沙班片15mgbid一周后，自行改10mgqd）。查体：右侧下肢肿胀，疼痛，活动受限。凝血功能提示：纤维蛋白原浓度4.50

.04.01

超声提示：双下肢动脉内中膜增厚、毛糙并斑块、斑点形成。右下肢静脉血栓形（部分再通，请结合临床）左下肢静脉未见明显异常。

.04.08

凝血功能提示：纤维蛋白原浓度4.08D-二聚体0.91

.04.21

超声提示：

右侧骼总、骼外、股总、股浅中上段静脉血栓形成右侧腓静脉中段血程形成。

左下肢静脉未见明显异常

治疗方案

1.入院给予低分子肝素钠IUQ12H皮下注射，尿激酶10WIUQ6Hivgtt。

2.患者强烈拒绝滤器取出，结合静脉仍有大量血栓形成，未行滤器取出术

.04.13

患者出院，出院时右下腹疼痛缓解仍有间断疼痛，下肢肿胀明显减轻。嘱院外继续规律用药：华法林片5mg1片/次，1次/天，5天后复查血凝，后电话回访，未行血凝检查。

.05.11

该患者因“右侧下肢肿胀伴腰背部疼痛1天（欲取滤器)”再次入院。1天前患者右下肢再次肿胀，并伴随腰背部疼痛。查体：右侧下肢肿胀、疼痛。

.05.12

凝血功能提示：PT11.80sINR1.02纤维蛋白原浓度4.50D-二聚体0.23

腹部增强CT发现滤器内大量血栓。

诊断：下腔静脉滤器置入(过期未取)；下肢深静脉血栓形成；下腔静脉血栓形成

继续予以抗凝低分子肝素钠IUQ12H皮下注射。

患者对滤器取出具有强烈意愿，考虑行滤器取出术。手术预案1、尝试股静脉入路（很可能穿刺失败)；2、单纯颈静脉入路；3、颈静脉和股静脉同时入路；4、可能用到器械：导丝、长鞘、抓捕器、球囊、活检钳等；5、替代方案：外科手术剥离。

手术过程：颈静脉入路后，造影发现滤器内有大量血栓。从颈入路引入圈套器把滤器套住之后，准备用了较大一个鞘进行回收。然后在回收过程中，患者主诉腰背部疼痛，牵扯滤器时，主诉疼痛加剧。遂放弃该方案。左右双侧股静脉盲穿，明确均在下腔静脉真腔中后，引入球囊进行进行滤器剥离。再次尝试从颈静脉入路回收，仍出现牵扯滤器时，患者腰背部疼痛加剧的情况。遂放弃该方案。股静脉、颈静脉均引入抓捕器，双向固定滤器回收。仍出现牵扯滤器时，患者腰背部疼痛加剧的情况。回收不能成功。手术结束。

给予对症处理后，症状缓解，医院治疗。后电话随访，医院就诊，检测风湿因子升高，但仍未取出滤器。

滤器置入术后抗凝：

抗凝如条件允许，滤器植入后应进行常规有效抗凝，抗凝的具体期限应视滤器应用目的来确定

(1）如滤器植入的目的为临时提供保障，可以不用或单次应用抗凝

(2）如VTE及发生原因在短期内可以消除，可以短期应用抗凝

(3）如VTE的发生原因不明或在短期内无法消除，抗凝至少应维持6个月

(4)如病人持续高凝状态，造成VTE原因难于消除，须长期甚至终生抗凝。近年来，国际上有学者提出积极观点，即在滤器植入病人中，只要可以耐受，抗凝应该继续不中断，直至滤器被取出

03

接着是医院王庆教授带来肿瘤相关VTE风险评估及防治

肿瘤相关VTE的流行病学及危害

VTE是肿瘤患者的第二大死亡原因。肿瘤相关VTE约占所有VTE的20%，VTE对肿瘤患者的不良影响：增加远处转移风险、增加死亡风险。

指南推荐：将VTE发生率作为肿瘤临床试验的研究终点

肿瘤相关VTE的风险评估及预防

指南推荐：对住院/门诊肿瘤患者进行VTE风险评估

目前常用的VTE风险评估模型：Caprini（被验证适用的人群：外科、内科、肿瘤）、Khorana（被验证适用的人群：肿瘤）、Padua（被验证适用的人群：内科）

Khorana评分提高VTE预防绝对获益

指南推荐非抗凝禁忌的所有住院患者及门诊高危患者进行预防性抗凝治疗

肿瘤相关VTE的诊断及治疗

CSCO推荐的深静脉血栓(DVT)诊断流程推荐患者尽可能接受血管超声检查。

CSCO推荐的肺栓塞(PE)诊断流程∶建议CTA作为初步诊断PE的首选成像方法。

国内外指南推荐肿瘤相关VTE至少抗凝治疗3月以上。

血小板减低患者发生急性VTE的抗凝治疗策略：

密切监测血小板水平。血小板50×/L，且无出血表现，可以开始标准剂量LMWH抗凝，抗疑过程中密切监测抗Xa因子活性，抗Xa因子活性峰值维持在0.5~1.0IU/ml可以获得良好的获益/风险比；血小板20~50×/L，综合考虑出血和血栓风险决定是否抗凝，及抗凝剂量（比如LMWH剂量减半2)；血小板20×/L，抗凝治疗的绝对禁忌症。

临床实践中，肿瘤相关VTE患者采用口服抗凝药治疗的比例高

指南推荐LMWH和NOAC均可用于肿瘤相关VTE的治疗，NOAC在使用便利性患者依从性上有一定优势。

04

医院的袁磊分享了多个困难滤器的取出-病例分享

下腔静脉滤器IVCF历史

年Homans使用了下腔静脉结扎法，它有一个明显的缺点：阻碍了静脉血流回心减少心输出量，另外，7—50%的病人由于侧枝循环造成再次肺动脉栓塞。

60年代初开始出现各种下腔静脉的特殊器械来解决这一难题，例如Adams-DeWesse下腔静脉夹，它将下腔静脉分隔成静脉小通道(4个直径3mm通道），虽然能使肺动脉栓塞下降到2-4%，但下腔静脉栓塞及淤血发生率高(53%），而且手术放置这种装置的并发症较高（9-27%）。

介入放射学的发展提供了一个较好的办法，用创伤极小的非外科插管技术可置入滤器(Filter），不仅明显提高了临床应用效果，而且还减低了创伤性。

年Mobin-Uddin伞状过滤器的延生使肺动脉栓塞的发生率降至3%，主要的缺点是腔静脉通畅率仅36-47%，10-75%的病人出现下肢浮肿、溃疡及皮炎，所以人们开始坚持不懈地研究、开发更理想的腔静脉滤器。

滤器取出病例一

鹅颈圈套器顺利回收

滤器取出病例二

造影见贴壁比较严重，用鹅颈圈套器反复尝试，无法圈住。引入一个单弯导管，然后泥鳅导丝穿过滤器，抓捕器抓到导丝进行回拉。回撤导管，回拉导丝回收滤器。回收滤器见大量的血栓，合并内膜增生。

滤器取出病例三

造影见贴壁比较严重。从股静脉穿刺置入一个鞘，把加硬的stiff泥鳅导丝，通过单弯导管进入另一端的一个回收导管内，起到一个桥梁作用。我们进行反复的试探之后，用圈套器套住挂钩，然后撤出股静脉单弯导管，再进行回收滤器，术后造影未见异常。

滤器贴壁其实在我们在正常操作过程当中，滤器的贴壁有的时候真的很难避免，有时看着位置放得很正，等到全部出来以后，就是存在倾斜贴壁。如果你从股静脉入路的话，右侧肯定要比左侧好很多，你从左侧进入的贴壁概率更高。在释放的过程当中，个人感觉还是轻轻的释放再慢可能会好一点，可以进行调整。

05

最后是上海交通大医院放射介入科的王子寅带来的VTE诊疗流程及诊疗经验分享

VTE是人类健康的严重威胁，VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。

VTE是人类健康的一个严重威胁，包括深静脉血栓形成以及肺栓塞。因此对于VTE的防治是非常刻不容缓，需要规范的诊疗方案，以保障令人满意的一个诊疗效果。我国实施VTE预防的比例仍然是较为低的一个水平，在未来仍需要进一步的努力。

上海VTE防治联盟于.5.17成立，联盟总体目标：将VTE医院考核标准之一、筹建成立上海VTE质量控制中心、全面提升VTE防控水平。

在院内开阵24小时VTE相关相关检查项目：24小时心脏标志物检测、24小时凝血监测；开展下肢静脉超声、静脉造影等确诊DVT的相应检查（院内B超绿色通道，无需预约）；24小时床旁心电图和超声心动图检查；CT肺动脉造影(CTPA)检查，并设立24小时绿色通道；肺通气/灌注(VIQ)显像检查、肺动脉造影检查。

医院内VTE应急预案与处理流程，医院内VTE快速反应团队。

VTE相关专病门诊建设，专病门诊完善患者闭环管理：呼吸科-肺栓塞抗凝专病门诊；血液科-出血病血栓病门诊；介入科-血管微创介入专病门诊；血管外科-管外科专病门诊；超声科-静脉血栓专病门诊。

医院为了完善并规范VTE的诊疗流程，并进一步提高诊疗效率，开发了AI辅助的一个VTE-CDSS系统，实现了风险评估-高危预警-辅助决策-实时质控等各方面的一个闭环的管理。

IVCF放置位置：双侧肾静脉下方。特殊情况放置于双侧肾静脉上方：肾静脉血栓、下腔静脉血栓延伸超过肾静脉、血栓与肾静脉之空间不足以放置IVCF·上腔静脉滤器。

尚无数据支持放置上腔静脉滤器，上肢静脉血栓并非植入适应证。

lVCF的争议：美国胸科医师学会指南

l对于急性DVT，如果由于出血风险而无法进行抗凝治疗，建议放置IVCF。对于体重10kg且患有下肢DVT的儿童，存在抗凝禁忌症时，建议放置临时IVCF

l对于急性PE，如果由于出血风险而无法进行抗凝治疗，建议放置IVC。·接受肺血栓内膜切除术的CTPH患者，术前或术中放置永久性IVCF。

lVCF的争议：美国放射学会指南国内专家共识

l绝对适应证：存在抗凝治疗禁忌证者，·抗凝治疗过程中发生出血等并发症；充分的抗凝治疗后仍复发PE和不能达到充分抗凝者；PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者；骼、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量血栓；急性DVT，欲行经导管溶栓和血栓清除者。

l相对适应证：主要为预防性滤器置入，如严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成

VTE的介入治疗

DVT的介入治疗：导管接触性溶栓治疗、经皮机械性血栓清除术、经皮腔内血管成形术、支架植入术

PE的介入治疗：经导管碎解和抽吸血栓、经导管局部溶栓

用药后栓塞风险与出血评估：抗凝治疗是把双刃剑，需权衡栓塞风险和出血风险

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