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夏璐杨长青 医院消化科 成人肝门静脉主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，包括门静脉主干、门静脉左右支及其属支肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉和肠系膜下静脉。肝门静脉从胃、肠、胰、脾的毛细血管网出发，终于肝小叶内的血窦，始末均为毛细血管，加之门静脉及其属支通常缺乏瓣膜，使得肝内或肝外的门静脉阻塞都可引起血液逆流，从而导致门静脉高压症。各种原因引起的血流动力学改变、血液流变学改变、血管壁的破坏可引起门静脉血栓（PVT）形成。PVT起病隐匿，加之认识不足，常不被人们重视。门静脉血栓在日本发病率为0.%，在美国发病率为0.05%～0.5%，在瑞典发病率为1%。尽管PVT形成在总人群中发病率低，但在西方国家，门静脉血栓占门静脉高压的5%～10%，在发展中国家，门静脉血栓占门静脉高压的20%，同时数据显示，在肝癌患者中，门静脉血栓占门静脉高压的30%，儿童患者中门静脉血栓占门静脉高压的比例高达75%。 一、发病机制 门静脉阻塞初期，一方面门脉血流量减少引发肝动脉血管床扩张，形成“动脉营救”的保护性血管反射，另一方面PVT形成数天后会在血栓处迅速建立静脉旁路，形成侧支循环，使得肠系膜静脉和脾静脉的血液回流至肝脏。上述两种代偿机制维持肝总血流量的相对稳定。但当门静脉压力升至10mmHg以上会引起侧支循环开放、脾大、脾功能亢进及腹水形成，可导致肝性脑病和其他循环及代谢疾病。PVT形成涉及多种因素，其中全身因素占30%，局部因素占70%。 （一）全身因素 全身因素包括遗传性和获得性的高凝状态，遗传性因素国外最为常见的是凝血因子VLeide突变和凝血酶原A基因突变。国内最常见的为抗凝蛋白C，抗凝蛋白S和抗凝血酶III的缺乏，约占50%。获得性因素主要见于骨髓增生性疾病、抗磷脂综合征和阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。 （二）局部因素 多见于肝功能不全、腹部炎症病灶、恶性肿瘤、门静脉系统损伤，先天性门静脉畸形、妊娠、口服避孕药造成的高凝状态也可引发PVT形成。 二、临床表现 PVT按形成急缓分为急性和慢性两类。一般认为病程在60天内的为急性血栓。慢性血栓多有侧支血管和门静脉海绵样变，并伴门静脉高压症，而急性血栓则无。急性期常有突发剧烈腹痛、恶心、发热腹泻，可发生上消化道出血、腹水、腹膜炎、腹膜刺激征，但若仅累及肠系膜上静脉时，全身症状严重而腹部体征不明显。慢性血栓症状不典型，主要表现为门静脉高压征象，多有胃食管静脉曲张、脾大、上消化道出血、门脉性胆管病等。 三、辅助检查 PVT多起病隐匿，其症状体征表现不典型，常易造成临床上漏诊、误诊，因此早期发现和诊治对PVT的预防和治疗具有重要意义。 （一）D-二聚体 肝硬化患者血清D-二聚体水平均稳定升高，研究表明当D-二聚体表达超过16mg/mL时，PVT发生的可能性非常大。研究表明血清D-二聚体的水平和PVT的严重程度一致，故通过检测血清D-二聚体的水平可以用来判断血栓形成的程度。 （二）影像学检查 DSA造影不仅可以直接提供动态影像学及血流动力学信息，还可以行血管溶栓治疗。 彩色大功率多普勒超声（CDUS）是PVT的首选检查方法，它对PVT形成的诊断敏感性达70%～90%，特异性为%。尤其当大量侧支形成时，它比血管造影更准确。但它不能全面反映门脉和属支，易漏诊门脉不完全阻塞的情况，且受操作者的影响。 CT血管造影（CTA）对操作者水平依赖小，敏感度更高，但特异性较低，并可引起部分患者造影剂过敏及造影剂肾病。 增强三维MR血管造影（MRA）检查是无创、无造影剂肾毒性，且可以完整清晰显示门脉系统，观察血管走形、狭窄和阻塞部位及畅通情况，对病变的诊断敏感度极高，准确可靠，但它具有信号采集时间长，有呼吸运动伪影，成像范围局限的缺点，临床上通常把CTA和MRA结合检查作为PVT诊断的金标准。 CDUS CT 根据辅助检查所发现的门脉栓塞的程度，临床常采用Yerdel分级，将门脉栓塞由轻至重分为四级。Ⅰ级：累及门静脉，轻微累及肠系膜上静脉（SMV），阻塞直径50%；Ⅱ级：累及门静脉，轻微累及SMV，阻塞直径50%；Ⅲ级：完全阻塞门静脉，伴近端SMV血栓，远端通畅；Ⅳ级：门静脉、SMV全程完全阻塞。 四、治疗策略 PVT治疗前应正确评估血栓的程度及范围。判断是部分血栓、完全血栓还是纤维条索形成，有无累及门静脉主干、左右支还是脾静脉或肠系膜上静脉。急性PVT的治疗目的是复通闭塞的门脉，以降低血栓进入肠系膜上静脉的风险。慢性PVT患者则应以治疗和预防门脉高压后产生的一系列并发症为主。 （一）非肝硬化性PVT治疗 对于非肝硬化性PVT的治疗，以溶解血栓为主要目的，早期及时的抗凝治疗可使80%患者阻塞血管获得完全或部分再通。因此，对无血栓形成危险因素的患者至少抗凝治疗6个月，有危险因素患者应需终身抗凝。若患者发生静脉曲张所致的消化道出血，此时首选内镜治疗，当内镜治疗失败时，可行外科分流术控制出血。 （二）肝硬化性PVT治疗 1.药物抗凝治疗 当患者出现以下情况：①急或亚急性血栓；②血栓持续进展；③血栓进展至肠系膜上静脉；④症状明显者；⑤等待肝移植者；⑥有高凝血基础疾病，需及时进行治疗。药物抗凝是PVT最常用的治疗方法。既往抗凝被认为是肝硬化治疗的禁忌方法，因而多错过治疗的最佳时机。现阶段，越来越多证据表明：肝硬化性PVT使用抗凝治疗是安全可靠的，可使42%～%患者阻塞血管获得再通。抗凝治疗越早，血栓再通率越高，一般急性PVT推荐在1～5天内抗凝。通常使用的抗凝药物是低分子肝素皮下注射和口服华法林。多项研究表明低分子肝素可以降低出血风险，较华法林更为安全。 2.经门静脉介入治疗 介入治疗可完成局部机械性碎栓和药物性溶栓。经颈内静脉行肝内门-体静脉分流术（TIPS）是目前最有效的介入法。TIPS通过球囊血管成形术、血栓抽系术和局部溶栓可开通门静脉通道；通过植入支架可以建分流道，降低体静脉压力，从而预防血栓再形成。除TIPS外，尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）局部溶栓也是常用的介入法。rt-PA具有更高的纤溶蛋白选择性，对全身纤溶系统影响小，溶栓效果更好。 3.手术治疗 当PVT伴发血栓导致的肠坏死、肠穿孔、腹膜炎、广泛血栓形成或合并大出血，应及时行手术取栓，结扎出血动脉并切除坏死肠管。因手术治疗的病死率达到50%，现已较少使用。 五、总结 PVT在肝硬化患者中发病率较高，同时也常见于非肝硬化人群。门脉高压、腹腔感染、断流术及脾切除、恶性肿瘤等都是PVT发生的高危因素。PVT临床症状不明显，多以腹痛、脾大、发热、腹水常见。目前主要的治疗方法有溶栓、抗凝、介入、手术等。急性PVT治疗以复通闭塞的门脉、降低血栓进入肠系膜上静脉的风险为主；慢性PVT的治疗以防治门脉高压的相关并发症为主。PVT的预防措施及利害比，仍待进一步的临床研究验证。 杨长青，教授、主任医师、博士生导师，医院大内科主任、内科教研室主任、消化内科主任，上海市优秀学科带头人，上海市消化疾病质控专家，中华医学会消化分会青年委员，中华医学会肝病学分会肝纤维化学组委员、药物性肝病学组委员，上海医学会内科分会委员、消化分会委员兼肝胆学组副组长、肝病分会委员兼秘书；国家食品药品管理局新药评审专家、上海市科技进步奖终审专家、上海市高级技术职称晋升评审委员会委员。 已发表论文一百七十余篇，其中SCI八十余篇，承担并完成了多项国家和部省级研究课题，获省级科技进步二等奖1项、三等奖4项。 专家简介（来源：《国际肝病》编辑部） 版 权 声 明 版权属国际肝病网所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自国际肝病网” 赞赏 |
