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NO.49一分预防胜过十分治疗。 血栓栓塞性疾病是骨科大手术围手术期的重要并发症。但是由于80%左右的深静脉血栓栓塞症是无症状的“沉默的杀手”。许多骨科医生对其认识和重视程度不够，疏于防范，不时有致死性肺栓塞导致患者死亡的事件发生，严重威胁患者的生命健康，也给医务人员带来极大的安全隐患。 年9月24日，美国骨科医师学会AAOS批准发布了“择期髋膝关节置换患者血栓栓塞性疾病预防的临床实践指南”，目的是根据目前最佳治疗证据指导临床实践，提高临床治疗质量。该指南内容涉及对患者的筛选、危险因素的评估、血栓性疾病的预防性治疗、鼓励患者术后活动以及使用椎管内麻醉和下腔静脉过滤器等多个方面。 AAOS强调指出该指南只是择期髋膝关节置换患者预防静脉血栓性疾病的指导意见而并非唯一的标准。临床医生在临床运用时应根据患者的情况，与患者、临床医生以及其他医疗保健人员共同完成静脉血栓性疾病的预防。 该指南共计14条推荐意见。强烈推荐1条，中等推荐3条，有限推荐1条，非结论性推荐4条，专家共识5条。 总体印象 1.未明确血栓性疾病的危险因素评估方法。 2.药物预防和机械预防是预防血栓性疾病的两大方法，如有出血风险则给与机械预防。 3.还没有可靠的推荐预防方案和治疗时间，也不明确下腔静脉过滤器防止肺栓塞的效果。 4.预防血栓的同时也要防止出血风险。因此，术前停用抗血小板药物、术中使用神经阻滞麻醉都是为了减少失血。 指南内容 1.反对对择期髋膝置换患者常规进行术后多普勒超声筛查。 推荐等级：强烈推荐 2.行择期髋膝关节置换的患者，术后已经存在较高的静脉血栓栓塞风险。对既往有静脉血栓栓塞的病史的患者，医生可能需要进一步评估静脉血栓栓塞的风险。 推荐级别：有限推荐 3.根据现有证据，很难确定除了既往静脉血栓栓塞病史以外，是否还有其他因素增加择期髋膝关节置换患者静脉血栓风险，因此，既不能支持又不能反对对择期髋膝关节置换患者进行其他因素的评估。 推荐等级：非结论性推荐 4.择期髋膝关节置换的患者发生出血和出血相关的并发症的风险较高。虽然没有可靠的证据支持，但是制定该指南的作者们仍认为应对此类患者是否患有某些已知的出血性疾病(如血友病)及是否存在活动性的肝脏疾病进行评估。 推荐等级：专家共识 5.对于择期髋膝关节置换患者，由于缺乏证据，工作组并不了解除了已知的出血性疾病或活动性肝病以外，其他的因素是否会增加这类患者的出血风险，因此既不能推荐又不能反对对患者进行出血风险评估。 推荐等级：非结论性推荐 6.建议择期髋膝关节置换患者术前停止服用抗血小板药物（如：阿司匹林、氯吡格雷）。 推荐等级：中等推荐 7.建议对于择期髋膝关节置换患者服用药物和/或使用机械加压装置来预防静脉血栓。工作组建议对那些除手术本身以外没有静脉血栓形成或出血等高风险的患者也使用上述治疗。 推荐等级：中等推荐 8.根据现有的证据工作组还不清楚哪些预防策略是最优或次优。因此，工作组不能推荐或反对某一特定预防策略。 推荐等级：非结论性推荐 9.关于血栓预防措施的使用时间，目前也缺乏可靠的证据。因此建议这些预防措施的具体使用时间应由患者与医师共同探讨决定。 推荐等级：专家共识 10.虽然缺少可靠的证据，但是对于择期髋膝关节置换患者以及既往曾有静脉血栓栓塞病史的患者，我们仍建议其接受药物或机械加压方式预防静脉栓塞。 推荐等级：专家共识 11.虽然缺少可靠的证据，但是对于择期髋膝关节置换患者以及既往曾有出血性疾病（如血友病/或活动性肝病的患者，我们建议其采用机械加压方式预防静脉栓塞。 推荐等级：专家共识 12.虽然缺少可靠的证据，但是我们建议患者接受择期髋膝关节置换以后应早期活动。鼓励患者早期活动与目前的临床实践相一致，并且其所耗费的资金较少，患者所承受的风险也较小。 推荐等级：专家共识 13.现有证据显示神经阻滞麻醉并不会影响静脉血栓栓塞性疾病的发生率。对于择期髋膝关节置换患者，我们建议使用神经阻滞麻醉（如鞘内，硬膜外，和脊髓麻醉）以减少失血。 推荐等级：中等推荐 14.根据目前的证据，很难确定使用下腔静脉过滤器是否可以在那些禁忌使用预防血栓药物或/和已有静脉血栓性疾病的择期髋膝关节置换患者中起到预防肺栓塞的作用。因此，我们既不能推荐又不能反对使用下腔静脉过滤器。 推荐等级：非结论性推荐 10个未来研究的方向 1.了解髋膝关节置换患者血栓栓塞性疾病和出血的危险因子； 2.对药物预防、机械预防及其它方法(如早期活动)等多种预防措施的效果进行评估; 3.登记住院期间使用的药物和机械压缩装置，以便研究者查询并获得一定的样本量； 4.对有血栓栓塞性疾病风险的患者，在今后的临床试验中进行安慰剂对照试验； 5.利用先进的影像学研究(如磁共振静脉造影)评估患者是否存在血栓栓塞性疾病合并肺动脉栓塞； 6.对尝试将血栓栓塞性疾病和肺动脉栓塞进行关联的研究进行Meta分析； 7.对药物和/或机械压缩装置预防血栓栓塞性疾病的合适时机和持续时间进行评估; 8.在重点研究试验中纳入具有血栓栓塞性疾病或出血高风险的患者; 9.对行髋膝关节置换后翻修的患者也进行临床试验，了解这类患者的血栓及预防特点; 10.阐明下腔静脉过滤器在血栓栓塞性疾病高风险患者中的预防作用。 总结 血栓性疾病的预防得到了越来越多的重视，它是一项比较艰巨的任务。随着人口老龄化和关节置换技术的发展，择期髋膝关节置换手术的数量一定会逐年增多。我们在临床中应强调以预防为主，增加对该并发症严重性的认识，采取合理有效的预防方案，同时开展临床研究，缩小临床实际与医学证据的差距，提高医疗质量。 推荐阅读： 1.AAOS膝关节骨性关节炎指南 2.AAOS膝关节炎手术治疗指南 3.AAOS髋关节炎管理指南版 4.AAOS假体周围感染诊断指南 虎群盛谢谢您鼓励 赞赏 人赞赏 |
