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从诞生之初至今，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已积累大量的临床循证医学证据，在适应证上不断扩大范围；与此同时，理论与技术的发展进一步促进了TAVR入路途径的丰富以及穿刺、介入器械的更新，为术者提供了丰富的器械治疗选择。那么，在面对解剖学特征各异的主动脉瓣病变患者时，术者如何选出最为合适的介入路径并有效防范术中及术后不良事件的发生呢？年11月25日，成都国际心脏瓣膜病介入会议（PCR-CITChinaChengduValves）期间，医院心内科、上海市心血管病研究所周达新教授对TAVR入路选择以及并发症防治等问题进行了精彩论述。 多种TAVR入路途径优势对比PCR-CITCHINACHENGDUVALVES 目前，临床上的TAVR入路途径主要分为经股动脉入路、经心尖入路、经升主动脉入路、经锁骨下动脉入路、经颈动脉入路及经下腔静脉入路等（图1）。经股动脉入路是最常见也是临床经验最成熟的一种入路途径，但其入路途径长，操作过程中可能损伤主动脉。相比较而言，经心尖途径路线短而直、易于操作，而这种入路方式造成的伤口相对较大，需要外科帮助缝合伤口，且对心脏存在损伤；不过国内已推出适用于经心尖入路的新型J-valve自膨胀瓣膜（需27F鞘管），该瓣膜可通过三个定位脚自动定位，在冠脉开口低、冠脉堵塞风险高的患者人群中应用优势明显。经升主动脉入路与经锁骨下动脉入路途径同样具有一定优势，但目前临床应用较少；另外，从患者生存率报道上来看，（锁骨下≌股动脉）（心尖≌升主动脉）。 图1.各种入路途径的优势对比 值得一提的是，过去临床上一直担忧经颈动脉入路途径可能导致严重的脑部并发症，然而，近年来的临床试验结果显示[1-3]，该入路途径TAVR和其他途径（经股动脉、经心尖）的并发症发生率及死亡率并无显著差异，即使是已经实施过颈动脉剥脱术的患者[4]，或是在局麻下进行TAVR手术，选择该入路途径也是可行的[5]。 经颈动脉入路途径短且笔直，输送系统易于控制，瓣膜位置容易调整，入路血管表浅且较粗大，容易分离、缝合，也可送入较大鞘管；更重要的一点是，导引导管可直接到达主动脉瓣环附近，把未完全释放的自膨胀瓣膜拉进导引导管鞘管，实现瓣膜的回收（图1）。由于亚洲人身材普遍比西方人群细小，其股动脉血管也常常较西方患者更为细小，相当一部分亚洲病患的股动脉条件难以满足TAVR要求；因此，经颈动脉途径TAVR对亚洲人群而言或许具有更高的应用价值。入路筛选与鞘管选择PCR-CITCHINACHENGDUVALVES 鉴于各项TAVR入路途径均各有优缺点，术者还应根据患者解剖学特点及病情选择最佳入路途径。从个人角度而言，推荐首选股动脉，次选经颈动脉路径；主动脉瓣反流患者或冠脉开口偏低的患者选择经心尖入路的J-Valve瓣膜相对更具优势。 目前，多层螺旋CT（MSCT）评估结果是临床上TAVR入路筛选的主要依据来源，临床医师在使用时应遵循以下三项原则： 原则一：总体观察，从穿刺点到主动脉根部； 原则二：全面观察，重点 |
