自年12月以来，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）已在全球范围内大流行，造成严重的疾病负担，截至年7月22日，超过61.7万人死亡。多项临床研究发现，炎症风暴和凝血激活引起的高D-二聚体水平与COVID-19患者死亡率增加相关。抗凝治疗也被一些学会纳入指南。最近有报道称，重症监护病房(ICU)收治的重症COVID-19患者出现血栓并发症，但肺栓塞(PE)的患病率尚未明确。

推文研究的目的是：（1）评估在法国巴黎两个中心连续住院的所有COVID-19患者中PE的流行病学特征；（2）对两个中心已经做过胸部CT平扫或因与PE相关症状（如需氧量增加和ARDS发生）而行CT肺动脉造影（CTPA）的患者进行巢式病例对照设计，以确定PE相关的临床特征。

对年3月1日至4月20日在医院接受胸部CT扫描的所有COVID-19住院患者进行了一项回顾性研究。

纳入标准：①18岁以上；②因急性新型冠状病毒肺炎入院；③在急诊室进行快速分流评估和/或住院期间行胸部CT检查；④逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）阳性和/或典型的新型冠状病毒肺炎CT表现证实为SARS-CoV-2感染。排除标准为患者拒绝参加研究以及其他原因所致的呼吸窘迫综合征。

从这个COVID-19队列中，选择CTPA确诊为PE的患者作为病例组，并将他们与年龄、性别和中心相匹配的两个对照组（PE被排除或不考虑）进行比较：CTPA阴性的COVID-19患者(CTPA对照组)和仅行胸部CT平扫的COVID-19患者(CT对照组)。

人口学和医学特征，包括年龄、性别、体重指数(BMI)、静脉或动脉血栓史、吸烟史以及入院时和PE诊断前的抗凝治疗从医疗记录中提取。记录从COVID-19发病到入院和PE诊断的时间。主要研究结果是COVID-19患者并发症状性PE的流行病学特征，次要结果是与PE相关的临床、影像或生物学特征。

1.该回顾性研究共纳入名COVID-19患者，中位年龄63岁(53-79岁)，男性患者占比为59.8%。其中例因疑诊PE接受CTPA检查，59例最终确诊为PE。因此，整个COVID-19队列中PE的患病率为5.6%，而临床疑诊PE患者中PE的患病率为21.2%

2.PE病例组和CTPA对照组、CT对照组的主要临床特征见表1。BMI、静脉或动脉血栓病史与PE的发生不相关。有趣的是，入组COVID-19患者中主动吸烟的少且与PE的发生不相关。抗凝和羟氯喹治疗与PE风险降低不相关。与CTPA对照组和CT对照组相比，有创机械通气（IMV）与PE风险增加相关。PE组死亡12例(20.3%)，CTPA对照组19例(16.1%)，CT对照组14例(11.9%)。剔除死亡患者后，PE患者的中位住院时间与对照组相比没有明显增加。

表1COVID-19患者的临床特征

3.病例组和对照组的主要影像学和生物学特征见表2。与CT对照组相比，病例组的肺部病变范围更广(实质受累＞50%)，PE的风险与CRP升高显著相关。病例组和对照组入院时的血红蛋白水平、血小板计数、淋巴细胞计数、肌酐、AST和ALT等指标的差异没有统计学意义。

表2COVID-19患者的影像和生物学特征

4.根据Youden指数，D-二聚体水平的最佳截断值为ng/mL(表3)。该试验的敏感性为76.1%，特异性为65.0%。按PE的患病率5.6%(整个队列)和21.2%(CTPA组)计算，阴性预测值（NPV）分别为97.8%和91.1%。此外，还评估了较高的D-二聚体阈值是否对PE的诊断有较好的阳性预测值（PPV）。在名COVID-19患者中，阈值为ng/mL和ng/mL的PPV分别为15.9%和20.3%，疑诊PE患者中PPV分别为45.4%和53.3%。

表3COVID-19患者并发症状性PE的D-二聚体不同阈值的敏感性和特异性

1.该病例对照研究发现，整个COVID-19患者队列中的PE患病率超过5%，临床疑诊PE患者中的PE患病率超过20%，提示COVID-19患者形成血栓的风险高。因此，对于有呼吸道症状的COVID-19患者，应该高度怀疑PE的存在，预防性抗凝治疗是需要的，虽然在这项研究中并没有观察到抗凝治疗与PE风险降低之间的相关性。

2.研究发现，D-二聚体并不能很好预测PE的发生，但指南推荐的CTPA或V/Q扫描又存在造影剂肾病的风险。因此，特定的临床概率评分、设定的D-二聚体阈值等可能有助于减少COVID-19患者使用CTPA。需要进一步的前瞻性研究，以确定预测PE高风险的D-二聚体阈值，为制定临床决策提供更好的证据支持。

3.该研究存在一定的局限性。首先，由于COVID-19爆发的紧急态势，这是一个回顾性队列研究。其次，研究结局分析可能存在偏倚，一些患者在数据收集时仍在住院，其他医院，可能导致永恒的时间偏倚从而潜在影响PE的患病率。最后，由于实施CTPA检查并无事先设定的标准，而是取决于不同临床医生根据需氧量增加或血流动力学恶化的评估。为了规避上述潜在的不足，因此对例COVID-19患者实行了巢式病例对照研究，但由于只有1/4入组患者接受CTPA检查，可能会低估PE的患病率。

参考文献

1.PlanquetteB,LeBerreA,KhiderL,etal.PrevalenceandcharacteristicsofpulmonaryembolisminCOVID-19patientswithrespiratorysymptoms:Anestedcase-controlstudy.ThrombRes；：94-99

MCC号Xo有效期-03-26，资料过期，视同作废。

陈雪琴在读硕士研究生

?南京医院(医院)呼吸与危重症医学科

吉宁飞主任医师

?博士，主任医师，副教授，硕士生导师

?南京医科大学第一临床医学院呼吸系病教研室副主任

?江苏省医学会呼吸病学分会常委

黄茂主任医师

?博士，教授，主任医师，博士生导师

?医院呼吸与危重症医学科科主任

?中华医学会呼吸病学分会委员