第九次全国麻醉学与复苏进展学术会于年3月29~31日在杭州市第一世界大酒店召开

本次会议以提高为宗旨，以专题为核心，以先进性、科学性、实用性为原则，交流国内外麻醉学及相关学科的发展前沿，探讨新形势下我国麻醉学科发展战略及其面临的问题与对策。期间将召开中华医学会《国际麻醉学与复苏杂志》编委（扩大）会。

本次会议由中华医学会《国际麻醉学与复苏杂志》编委会和中国高等教育学会医学教育专业委员会麻醉教育研究会主办，浙江大医院和第二医院承办

血栓弹力图应用于创伤性凝血病的研究进展

龚明严敏

创伤性凝血病（trauma-inducedcoagulopathy）是指机体在严重创伤后早期出现的凝血功能障碍。

近三分之一的严重多发伤患者在受伤后早期出现不同程度的创伤性凝血病，是创伤后死亡的一个独立危险因素。

传统的观点认为创伤性凝血病是由于凝血因子丢失、稀释以及功能障碍所致的一种低凝状态，但近几年来人们对创伤性凝血病的认识发生了巨大的变化。

目前认为:组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应等均与创伤性凝血病密切相关。

尽管目前对创伤性凝血病的研究和认识已取得进展，但创伤后凝血病的发生率高达38%，其引发的病死率较无创伤性凝血病高6倍。

血栓弹力图(thromboelastograpy，TEG)是一种分析凝血、血小板聚集和纤溶动态过程的检测仪器，虽早在年就已发明，但一直用于实验室研究，直到80年代中后期才开始用于临床，现在已广泛应用于器官移植、心脏外科、创伤外科等诸多领域。

近年来的研究认为TEG在创伤性凝血病的诊断和指导治疗等方面均具有独特的价值。

一、TEG早期发现和诊断创伤性凝血病

创面渗血不止或引流量大、循环不稳定、心动过速是创伤后凝血病的常见临床表现，但诊断为创伤性凝血病还需要一系列实验室检测指标，而且诊断是否正确还关系到患者是否得到及时、正确的救治，影响患者的预后。因此，早期发现和诊断创伤性凝血病非常重要。

临床上对凝血状态的评估有5个指标：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化值（INR）、血小板计数（Plt）和纤维蛋白原（FIB）。

然而，这些常用指标并不能准确的评价患者的凝血功能，原因如下：

①在体内，凝血过程中血小板、红细胞均起了重要作用，而常规凝血指标在检测时去除了血细胞；

②常规凝血指标（PT、APTT、INR）仅检测了血液凝固阶段的启动时相，此时仅生成5%的凝血酶；

③常规凝血指标没有检测血凝块强度；常规凝血指标没有检测血小板功能；

④纤溶亢进是凝血功能障碍患者死亡的重要原因，但常规凝血指标没有检测；

⑤创伤救治中常用的人工代血浆可干扰常规凝血指标中FIB计量。

TEG是用全血作为测试样本的出凝血试验，以高岭土作为激活剂，血液凝固启动后，仪器自动监测从起始纤维蛋白的形成、纤维蛋白-血小板栓子的形成到血块溶解的全过程。

TEG有以下几个重要参数：

R值，代表凝血时间，从血标本开始检测到血凝块开始形成所需的时间，正常值为5-10分钟，患者血液中凝血因子缺乏或有肝素等抗凝剂时R值延长，患者血液为高凝状态时，R值缩短；

K值，代表血凝块形成时间，指从凝血开始至TEG描记图振幅达20mm所需时间；

α角，指从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，K值和α角主要反映纤维蛋白原的水平，同时也部分反映血小板的功能和数量；MA值，代表最大振幅，血小板数量或质量异常均会影响MA值；

LY30值，凝血30分钟时的纤溶百分比，反映是否纤溶亢进。快速血栓弹力图(rapidthromboelastograpy，r-TEG)与普通TEG有所不同，前者在全血标本中加入了组织因子，从而迅速发生反应以供分析。

r-TEG产生的第一个参数是活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）代表开始反应到形成纤维蛋白的时间。

对于需要快速、实时评估创伤患者的凝血功能，r-TEG是最理想的检测方法。

对于严重创伤患者而言，时间就是生命。

Riskin等报道严重创伤患者早期输注红细胞和血浆较晚输注血制品，患者死亡率从45%下降至19%。

对于创伤性凝血病而言，尤其需要一种方法能快速全面的检测患者的凝血状态。Cotton等报道，在例严重创伤患者中，分别使用r-TEG和常规凝血指标判断患者凝血功能及输注血制品，结果r-TEG在15分钟内可得到检验结果，而常规凝血指标需要48分钟；r-TEG较常规凝血指标更准确的预测患者所需输注血制品的种类。

常规凝血指标仅仅检测凝血机制的某一阶段或组份，不能全面反映凝血状态。

血小板计数仅提供了血小板数量，不能反映血小板功能，而TEG可以快速测定血小板功能。

血小板功能关系到患者创伤后死亡率，但创伤性凝血病中血小板的功能往往被临床医生忽视。

Wohlauer等将51例严重创伤患者与健康志愿者的血小板功能对比，使用二磷酸腺苷（ADP）诱导血小板聚集，TEG检测后发现严重创伤患者血小板抑制率为86%，而健康志愿者仅为4%，并且创伤评分与血小板抑制率相关性显著。

此外，目前创伤患者合并心脑血管疾病的越来越多，这些患者常在创伤前长期服用抗血小板药，如未及早发现血小板功能抑制，可能影响临床医生对患者恰当的治疗。

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