一、医院感染：医院内获得的感染，包括在住院期医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院内获得的感染也属

院内感染。医院感染可分两类:外源性感染和内源性感染。

二、医院感染监测：是指长期地、系统地、连续地收集、分析、医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。

三、医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染监控小组。

四、医院感染传播的三环节：

感染源、感染途径、易感人群。

五、感染途径：病原微生物从感染源传播到新宿主的方式。有5种：

1、接触传播2、飞沫传播3、空气传播4、媒介物传播5、昆虫媒介传播。前三种最为常见。

六、手卫生相关内容

（一）手卫生的时机：两前三后：

两前：接触患者前清洁/无菌操作前

三后：接触患者后接触患者周围环境后接触患者血液体液分泌物后

（二）如何正确手卫生？

六步洗手法：内外夹弓大立完（腕）

（三）外科手消毒的原则：1）先洗手后消毒。2）不同患者手术之间、手套破损或手污染时，重新外科手消毒。

七、无菌物品打开后使用时间规定：

无菌纱布、棉球开启后应注明开启时间，使用时间不得超过24小时；无菌容器、器械敷料、持物钳、消毒液等每周更换（灭菌）2次；无菌盘须标明开始使用时间，每4小时更换一次；

抽出的药液如未能及时注射，应注明吸时间，超过2小时后不得使用。开启的静脉输入用无菌液体，须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒要注明抽吸时间，超过24小时不得使用。

使用裸蒸灭菌的无菌器械，裸放无菌盘内，有效期不得超过4小时。含氯消毒剂要求现配现用，使用中要加盖保存，使用时间不得超过24小时；使用中的戊二醛最长使用时间不得超过14天。

八、严格执行手卫生规范

（一）加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。

（二）普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

（三）快速手消毒剂擦手：使用六步法。

1、执行手卫生规范，医院感染控制的基本要求：全员手卫生依从性（95）%，重点科室正确率（）%。

2、何谓手卫生：手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称

九、标准预防的主要措施：

严格执行手卫生；戴手套；正确使用口罩、防护镜和面罩；适时穿隔离衣、防护服、鞋套；医疗废物应按照国务院颁布的《医疗废物管理条例》及其相关法律法规进行处

理；物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒。

十、多重耐药菌相关内容

（一）多重耐药菌诊断依据（定义）

一种细菌对三类或三类以上抗菌药物（如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类）同时耐药。

（二）广泛耐药菌诊断依据（定义）

一种细菌除对1-2种抗菌药物敏感外，对其他抗菌药物均耐药。

（三）全耐药菌诊断依据

一种细菌对所有抗菌药物都耐药。

（四）科室接到化验室多重耐药菌的通知时，登记内容

科室建立多重耐药菌登记本，登记内容有：接通知日期时间、发通知科室及姓名、患者姓名、性别、年龄、入院诊断、标本种类、多重耐药菌菌名、是否通知科室人员、接收人签名等。

（五）纳入我院管理的多重耐药菌

1．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

2．耐万古霉素肠球菌（VRE）

3．产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌产酸克雷伯菌）

4．耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）

5．耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）

6．多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）

（六）针对多重耐药菌采取的预防与控制措施

1．加强手卫生：提高洗手依从性，严格按照二前三后的指征洗手。

2．严格实施隔离措施：在标准预防的基础上，实施接触隔离。

3．遵守无菌技术操作规程：应严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施各项侵入性操作时，避免污染，有效预防多重耐药感染。

4．合理使用抗菌药物：认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，预防因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

5．加强清洁和消毒工作。

（七）接触隔离主要内容

a手消毒b穿隔离衣c独用器械d戴手套e密封废弃物

（八）大夫接到多重耐药菌通知应如何去做

（1）下隔离医嘱，通知科主任、护士长（2）交班（3）属于院内感染病例的报院感办（4）合理选用抗菌药物（5）书写针对多重耐药菌的病程记录（6）严格遵守手卫生制度（7）在标准预防的基础上，实施接触隔离。（8）填写多重耐药菌监测表。

（九）护士接到多重耐药菌通知应如何去做

1．通知科室人员并交班

2．床边挂蓝色长方形标识

3．床旁备速干手消毒剂

4．床单元放置带盖医疗垃圾桶，患者的生活垃圾也视为医疗垃圾放入黄色垃圾袋。

5．给病陪人做好宣教

6．指导保洁员做好防控工作

7．尽量使用一次性医疗器械、器具及物品，重复使用的应专用并及时消毒处理

（十）出现多重耐药菌后对相关人员的培训内容

1.加强保洁人员培训：

①　使用专用的抹布、拖布对物体表面、地面进行清洁和消毒。抹布、拖布的消毒方式正确。

②　保洁人员做好防护，严格执行手卫生制度，清洁前带好手套，清洁后及时脱去手套并进行手消毒。

③　多重耐药菌感染的生活垃圾也视为医疗垃圾，放入黄色垃圾袋，及时密封、有标识。

④　患者的血液体液溢洒地面，先用卫生纸擦拭，再喷洒mg/L含氯消毒剂作用30分钟，最后用清洁拖布擦净。

2.病陪人及探视者的管理与教育

尽量减少探视和陪护人员。注重手卫生宣教，提供手卫生用品，提高手卫生依从性。

(十一）对多重耐药菌患者如何合理选用抗菌药物？

抗菌药物应用前做病原学检查，根据病原种类及细菌药敏结果选药，必要时请临床药师做指导。

（十二）多重耐药菌解除隔离依据

1．采集标本连续两次（间隔大于24小时）耐药菌培养阴性。

2．临床感染症状好转或痊愈。

符合其中一条即可解除隔离。

（十三）多重耐药菌监控流程

临床科室采集标本——送细菌室——细菌室发现多重耐药菌——细菌室电话通知相关科室和院感科并做好登记——科室做好登记并通知科主任、护士长--科主任、护士长通知全科人员——大夫下医嘱、写病程、采取防控措施、填表格——护士采取防控措施、填表格——指导保洁员采取防控措施——给病陪人做好接触隔离宣教——两次培养阴性或感染好转、痊愈——解除隔离

十一、医院感染暴发的相关内容

（一）医院感染暴发

在科室的患者中，短期内发生3例及以上同种同源感染病例的现象，医院感染暴发。

（二）医院感染暴发

在科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。

（三）医院感染暴发临床科室院内报告程序。

3医院感染暴发或5医院感染暴发，经治医生立即报告科主任（或护士长），经科主任确医院感染管理科（）。

（四）医院感染暴发微生物室院内报告程序。

微生物室在短时间内，在同一病区的不同病例中，三次检出同种病原体或检出特殊的、多重耐药的病原体，应医院感染管理科（）。

（五）医院感染暴发控制措施

1.控制感染源：积极治疗，对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。

2.切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取有效的消毒处理措施，去除和杀灭病原体。

（3）保护易感人群：必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人，有条件时可对易感病人采取必要的个人防护措施。医务人员做好防护。

（六）医院感染暴发处置报告流程

医院感染暴发——科室采取初步措施——报院感科——院感科调查核实确认——报院领导——预案启动——物资供应、人员调配——分析危险因素制定控制措施——院感科总结、上报

十二、职业暴露的相关内容

（一）标准预防的定义

指认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹、污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。

其基本特点为：①既要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传播。

②强调双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。

③根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

（二）职业暴露的概念

医务人员职业暴露是是指医务人员在从事临床诊疗、护理及科学实验等职业活动过程中被物理、化学或生物等有害因素影响，直接或间接地对人体健康造成损害的情况。

（三）接触患者的血液、体液标准防护流程

a手接触：戴手套——脱去手套——立即洗手，必要时手消毒。

b可能飞溅面部：戴口罩——戴护目镜或面罩。

c可能污染身体：戴帽子、口罩、手套、护目镜——穿隔离衣或围裙

d侵袭性操作：小心锐器刺伤——锐器放入锐器盒——垃圾放入黄色袋

（四）锐器伤的处理流程

轻挤——冲洗——消毒——上报——用药

十三、下呼吸道感染的预防控制相关内容

（一）呼吸机相关肺炎(VAP)的定义

感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据。

（二）下呼吸道感染的防控措施

1.病室环境：定时通风换气，湿式清洁，不在室内抖被单等。

2.意识障碍患者抬高床头30-45°。做好口腔护理。鼓励术后患者早下床。指导正确咳嗽与排痰。控制血糖。提高免疫力。

3.严格掌握气管切开和插管的适应症，做好呼吸机使用管理。

4.有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。

十四、手术部位感染预防控制的相关内容

（一）为有效预防和控制手术切口感染，手术前应注意哪些？

1.尽量缩短术前住院时间。

2.有效控制糖尿病患者的血糖。

3.正确备皮。

4.皮肤消毒前彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的消毒剂，皮肤消毒范围符合手术要求。

5.术者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类、合理剂量的抗菌药物。

6.有明显皮肤感染或患呼吸道感染，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，不应参与手术。

7.严格执行外科手消毒。

（二）为有效预防和控制手术切口感染，手术中应注意哪些？

1.手术室门关闭，室内环境清洁，减少人员数量和流动。

2.使用达到灭菌水平的器械和物品。

3.手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

4.若手术时间超过3小时，或手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或失血量大于1ml的，术中应追加合理剂量的抗菌药物。

5.术中防止患者低体温。

6.需要引流时，应首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行引流。

（三）为有效预防和控制手术切口感染，手术后应注意哪些？

1.接触患者手术部位前或者更换敷料前应当进行手卫生。

2.更换敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

3.术后保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管。

4.医务人员定时观察患者手术切口情况，出现分泌物时及时送检，结合微生物报告和患者情况，对手术部位感染及时诊断和治疗。

十五、导尿管相关尿路感染预防控制的相关内容

（一）留置导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括哪些？

1.导尿管留置时间2.导尿管置入方法3.导尿管护理质量4.抗菌药物临床应用等。

（二）导尿管相关尿路感染的定义？

答：导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。

（三）为有效的预防和控制导尿管相关尿路感染，置管前应注意哪些？

主要概括为：掌握适应症、选择适宜的尿管、留置导尿病人采取密闭。

具体如下：

1.严格掌握适应征，避免不必要的留置导尿。

2.仔细检查无菌导尿包。

3.根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

4.对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（四）为有效的预防和控制预防导尿管相关尿路感染，置管时应注意哪些？

主要概括为：做好插管前的消毒程序（男女有别）和无菌操作。

具体如下：

1.医务人员认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

2.严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管。

3.正确铺无菌巾，保持最大的无菌屏障。

4.充分消毒尿道口，防止污染。

5.导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

6.置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

（五）为有效的预防和控制导尿管相关尿路感染，置管后应注意哪些？

1.妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

2.保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

3.应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

4.留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

5.不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

6.应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

7.患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。

8.长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

9.患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

10.每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

11.对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。

12.医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

十六、导管相关血流感染预防控制的相关内容

（一）导管相关血流感染的定义？

带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（＞38℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

（二）导管相关血流感染的危险因素包括哪些？

1.导管留置时间2.置管部位及其细菌定植情况3.无菌操作技术4.置管技术5.患者免疫功能和健康状况

（三）为有效的预防和控制导管相关血流感染，置管前应注意哪些？

主要概括为：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）、感染工作人员不应参加操作等。

具体如下：

1.严格执行无菌技术操作规程。

2.认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。

3.置管使用的医疗器械和各种敷料必须达到灭菌水平。

4.选择合适的静脉置管穿刺点。成人首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

5.采用卫生部批准的消毒剂消毒皮肤，消毒范围符合置管要求。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

6.换疖肿、湿疹等皮肤病或患呼吸道疾病，以及携带或者感染多重耐药菌的医务人员，不应当进行置管操作。

（四）为有效的预防和控制导管相关血流感染，置管后应注意哪些？

主要概括为：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、三通锁保持清洁、做好评价等。

具体如下：

1.尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

2.定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

3.医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。

4.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

5.在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

6.严格保证输注液体的无菌。

7.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

8.怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

9.医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

10.导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

十七、医疗废物管理相关内容

（一）医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

（二）根据医疗废物的类别，医院统一定制的有警示标识的医疗废物包装袋内，针头、刀片、玻璃安瓿和载玻片等要放入利器盒内必须用专用黄色包装袋盛放医疗废物，在使用前应对医疗废物包装袋进行检查，确保不破损、不渗漏方可使用。

（三）感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可混入感染性废物，但应当在标签上注明。

（四）医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物品，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者用mg／L含氯消毒剂浸泡消毒60分钟，然后按感染性废物收集处理。

（五）隔离的传染病患者或者疑似传染患者产生的医疗废物应当使用双层包装袋，并及时有效密封。

（六）盛放的医疗废物达到包装袋的3／4时，应当使用有效封口，使包装袋封口紧实、严密。包装袋外表面被感染性废物污染时，应当对被污染物进行处理或者增加一层包装。