来看这样一个病例：患者男性，78岁，95Kg，因呼吸衰竭、心功能衰竭急性失代偿，急性肾功能损伤（AKI）入院;既往房颤、慢性肾病、心脏旁路分流手术和起搏器植入术后。CHA2DS2-VASc评分6分，服用阿哌沙班5mgBid，入院前因痔疮出血改为2.5mgBid，入院后继续使用该剂量抗凝。入院第5天，临床考虑患者AKI，且需要再次进行心脏电复律治疗，故欲将阿哌沙班换为华法林，该如何给药？

看着专业名词很多，但如果这么说，也许更容易理解一些，老年病人，有多种基础性疾病，因为房颤使用新型口服抗凝物抗凝治疗预防血栓，使用期间怀疑有出血风险，药物减量，后因多种脏器衰竭入院，肾功能不好，临床医生考虑停用新型口服抗凝物，改用华法林，临床医生为避免在转换过程中出现血栓和出血，需要更多支持，特别实验室结果来支持他们完成这种转换，这时候实验室能做什么？

随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变，血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第一位原因。血栓栓塞性疾病主要包括两个方面：

（1）静脉血栓栓塞性疾病：即静脉血栓栓塞症（VTE），包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）；

（2）动脉血栓栓塞性疾病：包括急性冠状动脉综合征（ACS）、心房颤动（简称房颤）、动脉缺血发作、脑卒中等。无论动脉血栓还是静脉血栓，都会应用到药物来预防血栓的发生和治疗疾病。

血栓栓塞性疾病的治疗药物主要分为三大类，抗血小板治疗药物，抗凝药物和溶栓药物。抗凝药物是临床中治疗血栓栓塞性疾病的首选药物，临床应用较为广泛，抗凝药物根据作用机制，主要包括维生素K拮抗剂华法林，肝素类药物，直接Xa抑制类药物，直接凝血酶抑制类药物这几大类。具体的发展路程如图1

图1

血栓性疾病患者如此之多，而病人的情况千差万别，上面介绍的病例也就成为临床医生和实验室不得不每日面对的情况，抗凝治疗监测也就成为临床和检验科必须面对的课题，抗凝治疗监测可以在从最大程度上帮助患者精准治疗，降低风险。

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下面来介绍一下各种药物的监测方法：

华法林：

维生素K拮抗剂，最早使用的口服抗凝药物，通过减低维生素K依赖性因子II、VII和X在体内的水平来起到抗凝作用。治疗窗窄，受多种因素干扰，需常规监测，方法主要是PT和INR。

肝素-华法林治疗过渡期的病人：通过PT检查来监测华法林（应使用对治疗量肝素水平不敏感的试剂），对肝素的监测通过APTT（华法林和肝素的影响都能反映），或特异性的抗Xa因子试验（特异性监测肝素水平），肝素和华法林治疗应重叠4-5天，直到连续2天INR值达到治疗要求。

持续稳定的华法林病人：每周复查INR值，持续稳定的患者可延长至每月检查一次。药物剂量改变时需要更频繁的复查。出现不稳定的PT值或有其他原因干扰，要考虑结果的准确性。

治疗范围：

治疗方案

治疗范围

INR

目标值

静脉血栓的预防（高风险的外科手术）

2.0–3.0

-

静脉血栓和肺栓塞的治疗

系统栓塞的预防

心脏瓣膜疾病

急性心机梗塞

房颤

2.0-3.0

2.5

OAT治疗期间反复VTE*，抗磷脂综合征

机械修复瓣膜

反复心肌梗塞

3.5

2.5-3.5

普通肝素：

由于其难以预测的药代动力学特征，使用治疗剂量的普通肝素时所有患者需要监测。大量文献表明，使用Anti-Xa监测普通肝素的使用，相比传统的APTT监测可以更快达到抗凝治疗的目标，患者处于治疗范围内的时间更长，从而降低出血风险和血栓复发的几率，缩短住院时间。推荐对每个使用治疗剂量肝素的病人每天进行监测。

采血时间和目标范围：

用药剂量

给药方式

采血时间

预期结果

-U/kg/24h

持续静脉静注

稳定后

随时

肝素0.3-0.7U/ml

间歇静脉静注

下次静注

前1小时

肝素0.3-0.7U/ml

皮下注射

下次静注

前1小时

肝素0.15-0.3U/ml

（监测肝素蓄积）

皮下注射

2次注射间

中点

肝素0.3-0.7U/ml

目标范围：峰值目标范围0.3-0.7U/ml，可根据监测结果调整用药量。

低分子肝素：

无需对每个使用低分子肝素的患者都监测，但是推荐监测如下患者：

癌症，肾功能减退（30ml/min肌酐清除率60ml/min），老年（75岁）患者

孕妇患者，儿童、婴儿、新生儿患者，肥胖患者

出凝血异常、有出血或血栓风险的患者，长期用药（8天）的患者

采血时间：皮下注射后4小时为峰值，下次用药前为谷值。

目标范围：峰值Anti-Xa目标范围大部分为0.5-1.0IU/ml，随不同药品而略有不同，详见药品说明书。可根据监测结果调整药量至推荐目标范围。

磺达肝癸钠：

由于缺乏安全性和疗效的有关资料，磺达肝癸钠不建议使用于17岁以下的儿童，如儿童需用药，应注意监测。0.1mg/kg每日皮下注射用药一次，用药四小时后采血，其峰值Anti-Xa目标范围为0.5-1.0mg/L。推荐对于用药的特殊人群进行监测。

直接口服抗凝药物

（DOAC，DirectOralAnticoagulant）：

主要包括两类，因子Xa抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和因子Ⅱa抑制剂：达比加群酯。

DOAC的优势

固定剂量、无需常规监测

药物和(或)食物相互作用很少

颅内出血并发症减少等

DOAC的劣势

半衰期短，停药后失效快，导致药物依从性要求高

肾功能不全患者需要调整剂量

尚无常用方法评估抗凝强度

无特异性拮抗剂

目前价格较高

DOAC的需要监测的情况

特殊人群:敏感人群，老年人，肾功能不全

溶栓的患者

依从性差的患者

威胁生命的情况，急需手术时

发生严重出血事件、疑似药物过量

DOAC的检测方法

药物

低于治疗范围

处于治疗范围

高于治疗范围

达比加群

TT排除药物的存在DiluteTT,ECT

DiluteTT,ECT

APTT可能用于排除DiluteTT,ECT实验定量检测

利伐沙班

用抗Xa活性监测排除药物的存在

抗Xa活性监测

PT可能用于排除抗Xa活性定量监测

阿哌沙班

用抗Xa活性监测排除药物的存在

抗Xa活性监测

抗Xa活性监测

直接口服抗凝药物的治疗范围根据使用剂量的不同，以及病人的不同情况，会有较大差异，目前仍在探讨中，但DOAC监测最重要的目的在于监测谷值，来排除药物蓄积导致的风险。

抗凝药物在不断的发展，实验室的监测也在与时俱进，返回前面的病例，看看实验室和临床如何合作，达成治疗目的。

临床决定使用普通肝素（UFH）进行桥接，在停用阿哌沙班13h后，以/h剂量持续泵入UFH（Day:17），6h后检测抗Xa水平，结果大于2.0IU/ml（Day63:54）,远超UFH治疗推荐范围0.3-0.7IU/ml。于是临床停用UFH1h，调整给药剂量为U/h，7h后再次检测抗Xa水平，结果仍大于2.0IU/ml（Day:52）。临床怀疑存在阿哌沙班蓄积，检测阿哌沙班浓度结果为99ng/ml（Day:14），超过50ng/ml安全残留剂量上限。于是停用UFH并重复进行阿哌沙班监测，直至浓度将至53ng/ml后重启UFH治疗（最大剂量不超过U/h），并给予华法林5mg/天（Day:55）。次日检测抗Xa水平接近于1.0IU/ml，故逐渐调整UFH剂量至U/h，抗Xa水平亦逐渐降至0.5IU/ml左右（Day:55）。在第10天，患者进行了心脏电复律治疗，并继续使用华法林和UFH抗凝，由于抗Xa水平较低，临床逐渐增加UFH剂量至U/h，抗Xa逐渐提高至0.7IU/ml。次日，INR检测结果接近2.5，临床停用UFH，但患者在数小时后出现腹壁血肿，于是立即使用2.5mgVK逆转华法林，但未进行输血。第13日，临床重启华法林治疗，并不再进行肝素桥接。4天后INR检测结果为2.57，患者出院。

治疗过程中，使用了三种抗凝药物，华法林，肝素，直接口服抗凝药阿哌沙班，使用了INR和Anti-Xa活性监测，有效实现阿哌沙班到华法林的转换。临床和检验完美的合作。

面对病情复杂的患者，临床如何给予合适的抗凝药物剂量，在保证抗凝效果的同时避免出血风险，仍面临巨大挑战。目前在国内抗凝治疗监测的发展并不充分，一方面由于实验室不能有效掌握各种监测手段，更重要的是临床对抗凝治疗的监测了解有限，抗凝治疗监测仍处在一个蓄势待发的状态，需要各方的共同支持。

Stago作为血凝检测领域的重要参与者，提供全面的抗凝药物监测工具：

在提供专业的产品同时，Stago还提供专业的技术咨询和服务，让检验和临床更好的实现抗凝药物的精准使用，降低患者的用药风险，提高患者的诊疗质量。

文章内容由思塔高提供

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