来源｜《深静脉血栓问》，邱海滨编写。

21问：上肢深静脉血栓栓塞的主要原因是什么？

答：原发性上肢深静脉血栓占20%-25%，多无诱因，但可伴易栓症、胸腔出口综合征或与运动相关。继发性上肢深静脉血栓占75%-80%，诱因多系置人中心静脉导管、起搏器或恶性肿瘤所致。

22问：上肢深静脉血栓栓塞主要症状是什么？

答：上肢深静脉血栓的症征主要为患肢水肿、疼痛或皮肤变色，可伴有侧支静脉扩张(臂、颈、胸等部位)。

23问：上肢深静脉血栓栓塞的主要后果是什么？

答：肺动脉栓塞并发症见于1/3的上肢深静脉血栓患者中，后遗症为臂部PTS，复发率2.0%(1年)、4.2%(2年)、7.7%(5年)。

24问：上肢深静脉血栓栓塞如何治疗？

答：上肢深静脉血栓的治疗与下肢深静脉血栓相同，以标准抗凝治疗方案为主。溶栓、导管技术与置过滤器用于选择性病例。

25问：下肢深静脉血栓分几型？ 　　

答：根据栓塞血管部位划分3种类型，即周围型、中心型和混合型。　

26问：各型下肢深静脉血栓的特点是什么？　

答：周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，因血栓局限，多数症状较轻。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常被忽视。临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan征阳性)及腓肠肌压疼(Neuhof征阳性)。

中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。

混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由中央型或周围型扩展而来，其临床表现不易与中央型鉴别。

27问：发生深静脉血栓的高危因素有哪些？

答：年龄：深静脉血栓可见于任何年龄者，但年龄约大，发病率也越高；通常将40岁以上患者视为高发人群。

制动：长期卧床、制动的患者因小腿肌肉泵的作用减弱，静脉血回流明显减慢，从而增加了深静脉血栓发病的风险。

静脉血栓史：有23%～26%的急性深静脉血栓病人既往有过静脉血栓病史，且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。研究发现，复发的深静脉血栓病人血液常呈高凝状态。

恶性肿瘤：恶性肿瘤能释放促凝物质，提高血液凝血因子的活性，所以恶性肿瘤患者有更高的深静脉血栓发生危险性，肺癌是最易引发深静脉血栓的一种恶性肿瘤。

手术：围手术期的制动，术中术后体内凝血、抗凝及溶栓系统的异常，以及静脉血管的损伤是手术患者深静脉血栓高发的主要因素。

创伤：创伤后血液处于高凝状态，而且创伤导致的下肢骨折、脊髓损伤、静脉血管损伤及需要手术治疗等，使创伤病人容易发生深静脉血栓。

原发性血液高凝状态：基因突变或遗传性抗凝物质缺陷的病人，使血液处于高凝状态。在所有深静脉血栓病人中有5%～10%是由原发性血液高凝引起的。

产后：妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，体内雌三醇的量可增加到非孕时的0倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重高凝状态，有可能导致深静脉血栓发生。 　　

28问：什么是Caprini个体化静脉血栓风险评估模型？

答：是美国Glenbrook医院的Caprini医生于年创立的。他通过记录和静脉血栓风险相关的各种因素并进行评分，将住院患者分为低危、中危、高危和极高危4个级别，根据患者的静脉血栓风险级别，进行个体化的静脉血栓预防方案。

29问：深静脉血栓有哪些临床症状？

答：患肢肿胀：是下肢深静脉血栓形成后最常见的症状，患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。肿胀大多在起病后第2、3天最重，之后逐渐消退。　

疼痛和压痛：压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位，如股静脉行径或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性。由于挤压小腿有使血栓脱落的危险，故检查时用力不宜过大。

浅静脉曲张：浅静脉曲张属于代偿性反应，在急性期一般不明显，是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。 　　

股青肿：下肢深静脉血栓广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血甚至坏死。临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色，称为疼痛性股青肿(PhlegmasiaCeruleaDolens)。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。病人全身反应强烈，伴有高热、神萎，易出现休克表现及下肢湿性坏疽。 　　

股白肿：当下肢深静脉急性栓塞时，下肢水肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，称为疼痛性股白种(PhlegmasiaAlbaDolens)。 　　

股青肿和股白肿较少见，是一种紧急状况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。

30问：深静脉血栓有哪些辅助检查？

答：1.血浆D-二聚体（DD）测定：D-二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对于急性深静脉血栓的诊断，敏感性较高(99％)，有重要参考价值。

2.彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，是深静脉血栓诊断的首选方法，适用于对患者的筛选和监测。

3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

4.核磁共振静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓，无需使用造影剂。

5.静脉造影：准确率离，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。

31问：深静脉血栓的诊断流程？

答：（1）询问病史、进行风险评估。（2）D-二聚体测定进行筛查。（3）彩色多普勒超声检查。（4）必要时行静脉造影检查。

32问：深静脉血栓应和那些疾病鉴别？

答：下肢淋巴水肿：常有手术、感染、放射、寄生虫等损伤淋巴管的相关病史。

下肢局部血肿：大多有外伤史，肿胀局限，极少累及整个下肢，彩超检查有助于鉴别。

腓肠肌撕裂损伤：多在外伤或剧烈活动后发病。

全身性疾病：充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、液体过多、贫血、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤可引起下肢水肿，但通常是双侧对称性的，且无浅静脉怒张和皮肤颜色改变。

33问：深静脉血栓的预防有几种方法？

答：基础预防，药物预防，机械物理方法。

34问：基础预防包括哪些内容？

答：（1）对患者进行预防静脉血栓知识教育。（2）改善生活方式：戒烟酒，控制血糖、血脂。（3）手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤。（4）规范下肢止血带的应用。（5）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。（6）勤翻身、早期功能锻炼，多做深呼吸和咳嗽动作。（7）术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度。以上措施简单易行，安全性高。不仅不会增加医疗费用，而且适用范围很广。

35问：术中和术后补液的作用原理是什么？

答：目前经常选择的补液种类是低分子右旋糖酐(平均分子量为4万)。其抗凝作用主要包括：①血液稀释作用；②降低血小板的黏附作用；③提高血栓的易溶性。手术中及术后每天静脉滴注ml右旋糖酐，对预防下肢深静脉血栓有一定的作用。

36问：常用的预防药物有哪些？

答：（1）低剂量肝素（low-doseunfractionatedheparin，LDUH），低分子肝素（lowmolecularweightheparins，LMWHs），维生素K拮抗剂：华法林。（2）Xa因子抑制剂：利伐沙班。

37问：各种预防药物的特点？

答：普通肝素：价格便宜；但需监测APTT，长期应用可能会导致骨质疏松。

低分子肝素（速避凝、克塞）：无需常规监测，生物利用度接近90％，严重出血并发症较少，较安全。

维生素K拮抗剂（华法林）：口服制剂、价格低、疗效肯定；但需常规监测INR值。

Xa因子抑制剂（利伐沙班）：口服制剂、疗效肯定、安全性优良；但价格相对昂贵。

38问：理想的抗凝药物应具备哪些特点？

答：理想的抗凝药物应具备安全、有效、使用方便、不良反应小、剂量固定、患者的依从性好等特点。

39问：为什么低分子量肝素是预防的首选？

答：低分子量肝素具有最大的抗血栓作用及最小的出血危险，对血小板数量和功能影响较弱，且无需连续的实验室监测，已被作为血栓预防的代表性药物。

40问：药物预防的使用禁忌有哪些？

答：消化道溃疡者，肝、肾功能严重不全者，近期发生脑出血者，流产后，先天性凝血因子缺乏者等应禁用抗凝治疗。

=深静脉血栓问（1）

未完待续......

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