年1月18日，医院重症医学科诸杜明主任为我院医护人员带来了主题为“危重病人的早期识别和处理，诸主任结合自己30余年来从事危重病症抢救与治疗的经验，讲座中始终贯穿“以病人为中心”、“全为生命”的理念，在场的听众不仅获得了专业方面的提高，更得到了从医、执业理念的新启发,获得了精神方面的提升。

讲者信息

诸杜明

基础信息BasicInformation

所在单位：复旦大学附属医院

所在科室：重症医学科

专业任职：中华医学会重症医学分会委员

从业经历：年进入医院麻醉科，自年自担任外科监护室主任以来，规范了监护室工作制度:完善各项规章制度，包括各级医生工作职责、病人收住及转出指征、值班医生职责、各种医疗仪器维护保养制度等;制订常见危重症诊断治疗常规，不断引了入先进理念。

专长：各种外科危重病症的抢救，对包括危重病人的营养、各种外科病人术后呼吸衰竭救治、脓毒血症及多器官脏器功能不全病人的救治有一定研究。

4个问题

1

什么样的病人算危重病人？

危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人但经过恰当的治疗有可能恢复。

下面两种病人虽然病情危重，但不在我们说的危重病人之列：

①临终病人；

②消耗性疾病晚期病人；

危重病人常伴随脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。

2

如何早期识别危重病人？

1.重视病人的临床资料：包括临床表现（症状／体征／化验检查），不放过任何蛛丝马迹。

2.对难以解释的临床现象不作想当然的解释

任何手术、任何操作都有潜在并发症，任何药物都有副作用

患者贲门恶性肿瘤手术后，早期正常，后出现体温升高?。外科医生本能反应为拔出或更换深静脉导管，但我?认为存在瘘，后经CT证实左侧胸腔存在一个脓腔。

?案例

手术后如果存在不同以往的术后恢复过程，常常意味着潜在的并发症的存在。

胆??囊??癌患者术后体温升高、血压下降、心跳加快、呼?吸急??促、经腹穿，确认为胆瘘、胆源性腹膜炎???????

?案例

?

对病人的判断，不能头痛医头脚痛医脚，思路一但偏离，就不能做出正确的处理措施。潜在的并发症一定要考虑清楚，从而做到尽早发现，尽早处理。

3

如何建立早期常见危重症识别的临床路径？

感染：临床指标，检验指标，影像学指标

术后出血：临床表现，检验指标，影像学指标

容量负荷判断：CVP,利尿剂试验

心脏情况判断：EKG,URTRALSOUND,BNP，

呼吸：血气分析，胸片，CT，痰培养

例如：

降钙素是判断细菌引起炎症反应的指标

动态跟踪血色素指标，将其与输血量关联分析，可判断出血情况

4

医疗错误常见的形式有哪些？

1.管理有缝隙（存在无人管的环节）

2.系统性错误（血库-护士-麻醉医生全过程未对血型核对）

3.单体错误（某个人在诊疗环节中犯错误）

6个建议

重视ICU的学科建设、规范配置ICU医院同样重要，随着“二胎政策”的放开，危重孕产妇数量增加，国家对孕产妇死亡极为重视，很多合并基础性疾病基础性疾病的病人都可以收入ICU。上海医学会重症医学分会正在筹备的危重孕产妇亚组，医院也能参与进来，一起发展这个学科，形成专业的队伍。

别人的教训就是自己的教训。有的人喜欢事不关己高高挂起，有的人喜欢看别人的笑话而不吸取人家的教训，很多教训都是病人用生命的代价留给我们的，我们不能在吸取教训的路上再让病人付出代价。在学术会、病例讨论会、死亡讨论会上要积极总结、用心学习。

请有经验的人会诊，会诊医生不按部就班，不敷衍了事，对自己的结论有随访。我有一个习惯，每次会诊结束后，会打电话随访病人的情况，对自己实际上也是一个提高的过程，不会敷衍了事也不会按部就班。

查阅文献。鹿欣主任查了很多文献，和我也做了很多探讨，如果我们每个医生都有这样的习惯，就可以少犯很多错误。

有时候危重病人是我们自己制造的，诊疗中要避免过度手术、过度用药、过度治疗，即使病人病情有变化甚至恶化，希望是他疾病的一个自然转归而不是医源性的结果。

我们科室每年新职工加入时都我都会和他们说：ICU中有很多管路，如气管插管、胸腔引流管、深静脉导管等等，任何一根管子如果被病人拔出来，你不要自说自话往里面插回去，否则后果可能很严重。所以在管理、护理中如果发生难以避免的、有一定发生机会的并发症、问题，要以人性化处理，提倡无过错报告，否则当事人因害怕处罚而做出一些错误的处理会导致更严重的后果。

例如一个病人化疗后剧烈的腹泻、呕吐、昏迷，血钠、血钾都很低，除了电解质的问题，我怀疑他有B族维生素的缺乏，如果静脉营养中终没有加维生素B，会导致供给失调、意识障碍、低血压，甚至死亡。在用一些产品时，一定要事先和公司沟通清楚，注意副作用、并发症。比如一种叫做“卡文”的静脉营养制剂，成分中没有维生素，氯化钾是缺的；再比如一种抗感染的深静脉导管，它的内壁上涂了一层磺胺嘧啶，如果病人过敏，会导致严重的后果。

电解质紊乱的纠正是一个动态全面的过程，不要只







































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