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昨天急诊我科收治的两例患者一例为房颤伴肠系膜上动脉栓塞患者，另一例为房颤引起的下肢动脉栓塞患者。均在急诊下行手术切开取栓（后期，我们将以病例汇报的形式进一步分享这两例患者的治疗过程。） 那么今天，我们主要聊一聊关于血管外科的老年患者合并房颤，有哪些干预措施，特别是药物方面在此基础上的最新进展及预防应用上。 心房颤动是一种常见的快速心律失常，60岁以上的人有1%出现房颤，随着年龄增长发生率成倍增加。其中无器质性心脏病患者占3%～11%。Framingham研究发现房颤患者死亡率较无房颤者高1.5～1.9倍。房颤的发生与年龄和基础疾病类型有关，高血压病是最易并发房颤的心血管疾病。伴发房颤的患者发生栓塞性并发症的风险明显增加。 房颤由于心脏的不规则跳动，患者常用手触及脉搏表现为脉搏不规律，时快时慢，正是因为跳动的不规律，引起心脏内的栓子主要是附壁血栓等心源性的垃圾随着心脏的泵血功能将垃圾冲到全身各器官。如冲到脑血管，引起局部的脑中风表现，冲落到上肢或下肢引起，患肢麻木，发冷，无脉，皮肤苍白，疼痛等缺血样表现，冲落到腹腔脏器血管，此次主要是肠系膜上动脉，引起腹痛，甚至后期的肠缺血坏死等等。以上的几种并发症，均为急诊危重患者，患者需及时来院救治，特别是对于四肢等缺血时间大于12小时的患者，后期截肢的风险明显增高。 国内目前现状 目前，越来越多的研究证实，对于发生动脉栓塞事件风险高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低该事件的发生率。 然而在我国大多数房颤患者目前存在两点不足。 第一，大多数房颤患者并未应用抗凝药物。 第二，应用了抗凝药物，如华法林患者，多数未常规进一步监测凝血功能，故而效果不佳。 根据房颤最新指南推荐：哪些患者需要行抗凝治疗 （1）若无禁忌证，所有CHADS：评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。 （2）若房颤患者CHAPS2评分为1分，可应用华法林或阿司匹林75~mg/每天治疗。 （3）若CHADS评分为0分时一般无需抗凝治疗。 关于抗凝药物——华法林 中国人群的临床对照研究的荟萃分析表明：华法林治疗可使房颤患者发生血管栓塞类事件的相对危险度降低64％，每年发生的绝对风险降低2.7％，全年死产率降低26％，而颅内出血发生率仅为每年0.2％。若仅计算缺血性卒中，应用剂量调整的华法林治疗可使其相对风险降低67％，且在预防血管栓塞类事件初发与复发时获益幅度相同。故而规范的服用华法林对房颤患者的益处多多。 如何合理应用华法林，它又有哪些弊端呢? 对于刚开始服用该药物的患者需每周复查凝血功能，国际标准值（INR）控制在1.8-2.5左右，根据其指标，增加或减量半片或四分之一片。后期待稳定后可每2-3周，或1个月后可复查凝血功能。我科门诊可常规复查凝血功能，患者若出院后需调整该药物，医院无血管医院心血管内科复查凝血功能并根据医生建议调整该药物，不要盲目擅自调整，易引起出血。同时服用华法林期间，对于含维生素K类的食物或水果需控制（如酸奶酪、紫花苜蓿、蛋黄、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。胡萝卜、西红柿酱、南瓜、青菜及蛋黄鱼、鱼卵、肝、蛋黄、奶油）。因为含维生素K的食材回消减药效。当然此处的控制不是绝对不能吃，若患者食谱稳定，且多次复查凝血功能维持在1.8-2.5之间，可少量进食。 温馨提示：在此次需提醒广大患者，若服药期间出现鼻腔出血，牙龈出血，大便解黑色样，小便为尿中带血等出血风险的情况，医院，复查血常规及凝血功能，以进一步调整华法林药物。 对于已服用华法林治疗的患者，是否需加用阿司匹林抗血小板治疗问题？ 目前该领域上，仍是众多学者一直争论的一个焦点。北美国家合并房颤及冠脉硬化的患者中，高达40%的患者长期给予华法林及阿司匹林联合治疗，但缺少确切的临床试验证据证明联合应用较单用更有效，且大多数学者认为，若二者同时应用，必增加出血风险，应权衡利弊，个体化治疗为主。 我科在这方面的选择，根据患者情况而定：对于房颤患者，由于出现下肢动脉硬化闭塞植入支架者，目前的选择是保持华法林不变的同时，予以西洛他唑替代阿司匹林等，或加用PPI类保胃药，以尽可能的减少后期如消化道出血的发生。 目前对于新型抗凝药物利伐沙班片在预防房颤方面的作用正在进一步研究并进入临床试验阶段，相信后期对于房颤药物的预防上，患者的选择将会更多且更受益。 （夏荷图片均来源本人生活随拍） 下期预告 新型抗凝药：利伐沙班在房颤治疗上的全新认识 宁波市二院血管外科简介 医院血管外科是宁波地区最早成立的血管外科专科科室，目前总床位数70张，为浙江地区床位数最多的血管外科科室。年共收住病人人次，总手术量达例，介入手术例，其中包括胸主动脉夹层、胸腹主动脉瘤64例，下肢动脉硬化闭塞症例，颈动脉狭窄行内膜剥脱及支架置入40例，为宁波地区唯一常规开展颈动脉内膜剥脱科室，医院提供血管外科疾病的各种会诊技术支持。年，我科开展主动脉夹层及胸腹主动脉瘤的开窗手术，包括左颈总，左锁骨下及肾动脉的体外预开窗和体内原位开窗，以及双开窗等，均取得了良好的效果，处于省内领先，市内领跑地位。 |
