导语

肺动脉高压的治疗曾经是心外科医生的禁区，但有一种肺动脉高压是手术可以治愈的，那就是慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)，而这个手术就是肺动脉血栓内膜剥脱术（Pulmonarythromboendarterectomy，PTE）。很多人初次听到这个高大上的手术名词会不知所措，会问这是个什么样的手术，是不是个很危险的手术？今天就请和我一起走近这个治愈CTEPH唯一安全有效的方法，一起追溯她的发展历史、了解她的技术细节、见证她的治疗效果，不要因为不了解和恐惧而错过疾病痊愈的机会。

年第一例慢性血栓栓塞梗阻手术完成于美国

年Hollister医生首先提出了慢性血栓栓塞性肺动脉高压综合征的概念，在六年之后的年第一例术前诊断明确并成功矫正慢性血栓栓塞梗阻的手术完成于美国乔治城大学，术者就是是著名的“心脏瓣膜之父”Hufnagel医生。不过当时的手术方式是采用侧开胸、非体外循环下完成的。医院的Scannell医生完成了第一例体外循环下的肺动脉内膜剥脱术，这可能是现代PTE手术最早的雏形。上个世纪70-80年代，肺动脉慢性血栓的手术清除方式百家争鸣，手术效果也参差不齐。截止到年，有文献报道的肺动脉内膜剥脱术共85例，死亡率为22%。故事如果只到这里，这个术式可能会面临被摒弃的悲伤结局。不过有趣的事情还在后面，心外科大师们将陆续登场。

上世纪90年代进入肺动脉内膜剥脱术发展的黄金时期

年Hufnagel和他的同事KennethMoser医生来到美国加州大学圣迭戈分校（UniversityofCalifornia,SanDiego，UCSD）主持慢性血栓性肺动脉高压的外科治疗项目，而UCSD将成为肺动脉血栓内膜剥脱手术的摇篮，这里的几代外科大师将PTE手术发展成为安全、有效的治愈良方。首先是80-90年代初，Daily医生通过几百例PTE手术的实施，将死亡率降至12-13%。接下来的90年代是肺动脉内膜剥脱术发展的黄金时期，大师StuartJamieson医生建立了CTEPH的手术分型，规范了PTE的操作标准，确立了手术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的重要地位。Jamison医生年报道了他完成例PTE手术，手术死亡率仅为4.4%。

21世纪推广到全球

进入21世纪，PTE手术发展的脚步依然没有停下来，Jamison大师的继任者Madani教授将PTE手术变得像冠脉搭桥手术一样安全，并推广至全世界。-年，Madani教授完成了约例手术,手术死亡率仅为2.2%，同时他指定了内膜剥脱专用器械，使手术操作更加规范。-年，Madani教授每年的手术例数超过例,手术死亡率已经降到了1%以下。在年，Madani教授根据肺动脉内梗阻的起始位置建立了肺动脉血栓内膜剥脱术手术分级标准，使手术治疗更加精准有效。

为何说PTE手术看似危险实则安全？

经过几代人的不懈努力，肺动脉血栓内膜剥脱术已经成为了治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的金标准，也是目前唯一的治愈手段。让我们逐层揭开她的神秘面纱，进一步了解这个看似危险、实则安全的手术。

PTE手术的最终目标就是彻底清除肺动脉内的慢性血栓性梗阻，可是要达到这一目标并不容易。首先，不同于块状新鲜血栓，慢性血栓大部分已经机化、瘢痕化，并与血管内膜紧密相连，因此手术的方式不是血栓切除术，而是血栓内膜剥脱术；其次，肺动脉多走行于肺实质内，而血栓内膜病变往往遍布各级肺动脉分支，自体解剖和病变本身的特点也给手术清除提出了挑战。

外科医生是如何接受挑战呢？他们选择胸骨正中切口作为入路，在体外循环下通过左右肺动脉主干切口进行血栓内膜的清除，应用内翻剥脱的方式完整清除血管近端至远端的异常血栓内膜。手术操作由近及远，由主干血管到细小分支，这需要丰富的经验和精细的剥离才可完成。工欲善其事必先利其器，手术技术的进步离不开恰当的手术器械和设备，比如剥脱器械，显露器械，照明设备等。而Jamieson医生发明的圆头侧孔吸引器，Madani医生发明双关节镊子就是典型代表。为了达到更好的手术效果，肺动脉血栓内膜剥脱术已经发展成为一项十分专业化、专门化、规范化的手术技术。

血栓内膜剥脱的是否完整决定了手术的有效性，而手术的安全性则取决于手术过程中麻醉和体外循环的管理。PTE手术需要在体外循环下操作，而且需要在深低温停循环下操作。体外循环技术应用于临床源于上个世纪50年代，当今全球每年有超过60万台心脏手术，而一半以上需要在体外循环下操作。简单的说，体外循环就是将人体静脉血引流入到氧合器氧合后，经过血泵灌注入大动脉，保证全身组织器官的氧合血灌注，这样血液就不经过自身的心肺，外科医生则可以在无血、静止的心脏或大血管上进行手术操作。经过半个多世纪的发展，体外循环技术已经十分的成熟和安全。那什么是停循环呢？就是把体外循环机器也停下来，在没有血液流动的情况下进行手术操作。先不用紧张，深低温停循环技术也不是新鲜事物，目前也被广泛地应用于大血管手术、复杂先心病手术和肺动脉血栓内膜剥脱术等。

肺组织是双重供血器官，除了肺动脉系统，包括体循环系统的支气管动脉。因此为了达到彻底清除肺动脉各级分支的慢性血栓梗阻，内膜剥脱过程中需要深低温停循环的完全无血状态下操作。也就是说肺动脉血栓内膜剥脱术的安全实施，取决于深低温停循环过程中的体外循环管理、麻醉监测以及脏器保护。体外循环医生在术中需要对灌注流量、灌注压力、降温时间、复温时间、目标温度、血气管理、血液超滤等等进行精确控制；麻醉医生则要密切把控心率、血压、静脉压、脑电图、脑氧饱和度等各项监测指标。目的就是在整个体外循环和深低温停循环过程中，做到心、脑、肺、肾、肝等重要脏器功能的良好保护，为手术的安全实施提供保障。

明确诊断患者须早做可行性评估并尽快手术

慢性血栓栓塞性肺动脉高压已经不再可怕，只要早期发现、正确诊断、及早评估、尽快手术，绝大部分病人是可以完全治愈的。目前还不能解释的是，为什么有些病人能在一段时间内耐受肺动脉严重梗阻并保持一定的心脏代偿功能，而有些病人的病情却急转直下、心衰急剧恶化。根据笔者单位的经验，病史越长，慢性血栓栓塞病变越严重，手术难度越大，同时心脏功能失代偿，手术风险也越大。因此，对于明确诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者，及早进行手术可行性评估并尽快手术治疗是这一疾病治疗的基本原则。

结束语：

总之，肺动脉血栓内膜剥脱术经过半个多世纪的发展，重大并发症的发生率和常规的心脏手术无异，手术有效性也得到广泛的认同。慢性血栓栓塞性肺动脉高压是可治愈的肺动脉高压，尽早手术能改善症状、延长生命，手术让CTEPH不再可怕。

甄雅南

医院心血管外科主治医师，外科学硕士