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近日，医院功能科成功诊断一例扩心病伴发左心室多发血栓患者，该男子，46岁，间断胸闷、气短、咳嗽1个月，阵发性呼吸困难加重7天入院。7天前外院诊断扩心病，心衰，后在我院复查心脏超声。

功能科经过认真检查，诊断为：1.左室壁运动幅度普遍减低；2.全心增大；3.左心室内多发中强回声，考虑血栓；4.二三尖瓣返流(轻中度)；5.左心功能减低。由于常见的血栓是低回声，常常附着在左室心尖或室壁，这种血栓中强回声，附着部位位于瓣尖，腱索，乳头肌，十分少见，且与粘液瘤和赘生物不易鉴别。通过对病史的综合分析，初步诊断血栓，建议治疗后复查。随联系临床医师给予及时溶栓治疗，经治疗一月后患者于再次复查心脏超声，左心室内血栓消失。

图1：患者左心室内较大类圆形血栓

图2：患者溶栓后左心室血栓消失

因及时准确的诊断，患者积极配合治疗，病情已得到初步控制。由于心脏内特别是左心室内附壁血栓，可致肺、脑、肾、四肢动脉等栓塞，所以及时准确的诊断对患者溶栓治疗也显得至关重要。

什么是“超声心动图”

超声心动图是利用超声的特殊物理特性检查心血管系统结构和功能的一种无创性检查方法。心脏内血栓、赘生物、粘液瘤的超声心动图诊断及鉴别要点。

心源性栓塞的栓子包括心内血栓、肿瘤、赘生物或大血管斑块，此类栓子多来自左心系统，最常见的心源性栓塞系心内血栓脱落所致，此类患者多伴有心房颤动、风湿性二尖瓣狭窄、冠心病室壁瘤形成等。与此相对的是逆行栓塞或矛盾栓塞，即右心或静脉系统栓子通过房间交通进入左心系统导致栓塞。除原发病临床表现外，心源性栓塞的病理生理改变与外周动脉栓塞的部位和程度密切相关，如微小栓子脱落可导致短暂性脑缺血发作，而较大的栓子可引起脑梗死、肠系膜梗死、下肢坏疽等严重并发症。

患者多有基础心脏病，左心房内血栓形成者，多因风湿性二尖瓣狭窄致心房血流淤滞；左心室血栓则见于心梗后室壁瘤形成或顽固性心力衰竭及心肌病患者。感染性心内膜炎伴赘生物形成时，赘生物脱落可导致肾脏及下肢等部位的脓肿。人工瓣膜置换术后的患者，机械瓣较生物瓣发生心内血栓及心源性栓塞的风险高数倍。

不同疾病患者出现心源性栓塞的风险对比

超声心动图检查寻找栓子来源

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左心房血栓/肿瘤

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由于二尖瓣狭窄，左心房内血流淤滞、流速减慢，容易发生心房及心耳附壁血栓。部分患者虽无确切血栓证据，但左心房内可出现自发显影，即烟雾状的回声，目前学者多认为系左房内血栓形成的前期阶段。部分患者左心耳显示欠佳，可借助于经食管超声心动图以明确诊断。

黏液瘤是最常见的心脏原发良性肿瘤，多数有瘤蒂，可发生于心脏各房、室腔，常见于左心房，多附着于房间隔中下份，呈分叶状，可随心脏舒缩活动往返于二尖瓣口上下。黏液瘤质地松软，部分肿瘤组织脱落后可导致周围循环栓塞。

图3：二尖瓣狭窄患者左心房内血栓形成

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左心室血栓/肿瘤

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心肌梗死若伴有室壁瘤形成，由于局部心肌收缩力减弱及血流减缓等原因，可形成附壁血栓。慢性心衰终末期的患者可因心肌收缩力减弱及心室内血流淤滞导致血栓形成，因此这类患者多需要服用阿司匹林甚至华法林进行抗凝治疗。对于有心肌梗死病史及射血分数明显降低的患者，应注意观察左心室心尖部。发生于左心室的肿瘤极为少见，其中最常见的是横纹肌瘤。由于肿瘤起源于心肌，不易造成栓塞。

图4：心肌梗死后左心室心尖部室壁瘤及血栓形成（绿色标识）

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心脏瓣膜赘生物/肿瘤

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心脏瓣膜赘生物可分为感染性、非感染性两类。前者系感染性心内膜炎瓣膜损毁、细菌滋生所致，此类赘生物多含有大量病原菌，故脱落后可导致周围栓塞及脓肿形成；后者主要指风湿性心脏病的瓣膜白色血栓，此类赘生物多由血小板聚集所致，附着相对牢固，但仍有脱落栓塞外周血管的风险。

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