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　　深静脉血栓形成（Deepveinthrombosis,DVT）是临床中的常见病和高发病，据统计全球范围内该病的发病率为70-/每人年。能够引起DVT的诱因有很多，年Virchow三联征的提出进一步揭示了DVT形成的机制主要包括血液高凝状态、静脉内皮损伤和血流淤滞三要素。急性期的DVT主要会引起肢体肿胀，感觉异常，严重者可并发肢体坏死和急性肺栓塞，随着时间的延长，当急性期患者未得到有效治疗发展到慢性期时，主要临床表现为患肢肿胀，色素沉着，难愈性溃疡等血栓形成后综合症（Postthromboticsyndrome,PTS）的症状。有研究显示，自DVT确诊后的2年内，约有40％的患者会发生PTS。PTS的形成主要是由于血栓形成后对静脉瓣膜严重破坏，造成深静脉压力不可逆性升高，因此如何在早期有效去除血栓，保护静脉瓣膜功能成为预防PTS的关键。

　　随着腔内技术的不断进步，DVT的治疗已经在原有的系统性抗凝的基础上发展为包括腔内治疗在内的多种治疗方式的综合治疗。

　　CDT已成为临床常见的一种关键的静脉血栓腔内辅助治疗方法，常用于治疗急性血栓（14天）。溶栓药物直接通过特别设计的有孔的导管，与局部血栓直接作用，从而加速血栓溶解，短期内恢复静脉血流。CDT的使用可以减少全身性溶栓药物的使用剂量和整体灌注时间。临床中常用的溶栓药物包括：链激酶、尿激酶、阿替普酶、替奈普酶、瑞替普酶。具体药物的选择多依据药物的生物半衰期，纤维蛋白亲和力和特异性，血栓溶解时间以及不同的使用的剂量综合考虑。目前尚没有CDT的大型随机试验结果证实该疗法对于DVT的治疗效果，但有单臂研究的结果与既往对照研究结果表明，与单纯抗凝治疗相比，CDT可以显著提高静脉再通率和保护瓣膜功能。在一项前瞻性多中心研究中，纳入的研究人群为使用尿激酶通过CDT治疗的名患者的条患肢，大部分患者（66％）为急性深静脉血栓形成，16％为慢性深静脉血栓形成，19％为慢性静脉血栓形成基础上叠加急性血栓形成。大多数患者存在髂股深静脉血栓形成，25％的少数患者为孤立性股腘深静脉血栓形成。静脉对比造影结果显示完全性血栓溶解只出现在31％的患者，52％的患者经治疗后为部分血栓溶解。急性髂股静脉血栓形成患者的治疗效果最为理想（血栓溶解率为65％）。在完全性血栓溶解的患者中，术后一年的静脉通畅率为78％，而在部分血栓溶解的患者，术后一年的静脉再通率仅为37％。静脉通畅率与改善瓣膜功能密切相关，在该研究中，72％的患者因为血栓完全溶解从而维持了正常的瓣膜功能，而62％的患者因为血栓不完全溶解引起远期瓣膜功能不全。值得注意的是，在初次发生急性髂股深静脉血栓形成的亚组患者中，首次溶栓成功后一年内静脉通畅率高达96％。在并发症方面，11％的患者出现术后出血，出血部位多位于静脉穿刺入路处，严重的并发症包括0.2％的颅内出血，1％的肺栓塞，13％的并发症为腹膜后出血，整个研究队列的死亡率为0.4％。该研究的结果同样被最近的一些CDT治疗DVT的研究所证实，但近期的研究显示出血事件的发生率减少了一半，可能是因为更仔细的选择病人和更加熟悉溶栓药物的使用剂量。

　　CDT对于治疗静脉栓塞性疾病的价值需要在未来新的大规模随机对照研究中得意验证，但就目前的研究结果均表明与单纯抗凝或者全身溶栓治疗相比，尽管存在出血性并发症，但CDT治疗DVT可以更快速的溶解血栓，降低PTS的远期发病率，提高患者的生活质量，保护静脉瓣膜功能。

　　虽然临床应用时间晚于CDT，PMT已成为治疗复杂静脉阻塞性疾病的重要手段。该治疗方法通过介入经皮穿刺技术将血栓消融导管送入病变部位血管腔内，使用物理性机械溶栓直接清除血栓，通过自动机械装置完成浸渍，抽吸，溶解血栓的一系列过程。通常完全的血栓清除需要CDT和PMT的联合使用，但PMT的优势在于可以立即治疗急性静脉阻塞，如发生股青肿时可以迅速去除血栓恢复静脉血流通畅从而达到保肢效果。

　　临床中常见的PMT设备主要分为以下几类：（1）流变血栓清除装置，如AngioJet和Hydrolyser；（2）再循环式血栓清除装置，如Amplatz血栓消融装置和Trac-wright导管；（3）装有血栓刮匙的导管，如UelbfishEndoVac导管；（4）碎裂式血栓清除设备，如Straub-Rotarex血栓清除装置，Solera导管；（5）特殊能量辅助的血栓清除装置，如Acolysis系统。上述设备的工作原理基本都为通过抽吸，碎片化来去除血栓，有些设备通过导管同时注入溶栓药物以进一步溶解抽吸血栓。根据作用机制又可以分为：（1）流变血栓清除装置，即通过导管尖端高速喷射的盐水所产生的负压效应粉碎并抽吸血栓，如以AngioJet，Hydrolyser，Oasis等；（2）机械旋切血栓清除装置，主要通过快速旋转的网篮或者金属刀片机械性粉碎血栓，如Amplatz血栓消融装置，Straub-Rotarex血栓清除装置等。

　　以AngioJet为例，它利用高速喷射的盐水粉碎血栓，并通过Venturi效应抽吸血栓碎片。在功率脉冲喷雾模式下，关闭导管流出腔，不同剂量的溶栓药物可直接从导管远端尖端注入血栓，不仅可以使血栓快速浸润在溶栓药物中，还可以同时进行血栓抽吸。该设备的优势在于可同时减少血栓微粒的数量和大小，加快血栓溶解的速度，减少大剂量溶栓药物的使用。当经过20-30分钟的最大渗透时间后，开启常规抽吸模式即可进行血栓的切除。有报道称使用AngioJet治疗后，24％的患者静脉血栓清除率大于90％，35％患者静脉血栓清除率介于50％-90％，41％的患者静脉血栓清除率小于50％。

　　目前已知的AngioJet手术的并发症包括溶血反应，理论上可能会出现肺栓塞，静脉内皮损伤，急性肾功能衰竭和贫血等。目前还没有大型随机对照试验比较不同类型PMT装置对于DVT的治疗差异，也缺乏PMT优于单纯抗凝治疗的临床证据，但考虑到PMT对于血栓清除的时效性优势，临床医生需要结合具体患者的实际情况综合考虑后选择相应的治疗方案。

　　超声导管溶栓技术被用于基于导管的血栓清除设备。其原理为在超声波振动周期的负相，局部压力急剧下降至组织蒸汽压力以下，导致组织微气泡形成；在振动周期的正相，由于压力的急剧上升，气泡爆裂产生切应力或冲击波，从而达到破碎组织的目的。用于溶栓的导管在输送溶栓药物的过程中可以发射低功率的超声波，利用超声波的空化效应松解纤维蛋白链，从而增强溶栓药物的浸润，从而加快血栓溶解速度，以对静脉内皮和静脉瓣膜最小的机械干预达到去除血栓的目的，然而这种方法也有同CDT一样的缺点。

　　髂股静脉受压是造成DVT的重要原因，尤其是Cockett综合症导致的左髂静脉解剖异常得到了越来越多临床医生的重视。有研究显示，当髂静脉狭窄大于正常髂静脉直径的50％时，静脉血栓的发生率将增加两倍以上。有学者认为对于高龄、恶性肿瘤晚期、生存期大于3个月而失去手术机会，静脉造影发现髂静脉狭窄＞50％的患者都应当予以静脉支架植入以对抗病变段静脉周围持续的机械性压迫。由于静脉管壁较动脉缺乏弹性，受压后易于塌陷，因此需选用柔韧性好，不易变形的自膨式支架，而植入支架的长度应当覆盖病变两端，确保支架段静脉血流通畅性，选择支架的直径应大于髂静脉管径的10％-20％，在保证有效径向支撑力的基础上降低再狭窄的发生率。

　　综上所述，静脉血栓性疾病的治疗方案选择需要结合患者的发病时间、血栓部位、基础疾病等多方面因素综合考虑。DVT的腔内治疗重点在于早期快速清除血栓，恢复静脉血流，保护静脉瓣膜功能，预防远期并发症。相信随着腔内技术和材料学的不断进步，在未来DVT的诊治过程中会有更多令人欣喜的进展。

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