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关于作者 作者：崔风强陈江浩袁时芳单位：医院（第四医院） 随着人民生活水平不断提高和饮食结构的改变，下肢动脉缺血性疾病的发病率逐年升高，已经成为威胁人类健康的主要疾病之一。下肢动脉缺血性疾病的治疗，分为传统外科手术和腔内治疗。近10年来，腔内治疗在保持其创伤小、术后恢复快等优点的同时，其技术及器械不断完善，越来越多的医生采用腔内技术，使得腔内治疗下肢动脉缺血性疾病已经成为主流，但腔内治疗后再狭窄是腔内发展的瓶颈，制约着腔内治疗的发展。近几年来，随着药物涂层球囊的基础研究及临床应用，为下肢动脉缺血病变的治疗带来了希望和曙光。 1.DCB临床研究及应用 因DCB扩张后未留下任何有型的物质于体内，且巧妙的避免了支架置入后的缺点，很快被国外批准上市，有关DCB大规模的临床实验不断涌现。病变部位包括股腘动脉病变及膝下动脉病变，病变长度由7cm至25cm不等，从远期管腔丢失（latelumenloss，LLL）、支架内再狭窄（in-stentrestenosis,ISR）、靶病变血流重建（targetlesionrevascularization，TLR）等指标进行对比。多数试验证明DCB组疗效优于普通PTA组。 1.1DCB在股腘动脉狭窄的应用 最早进行DCB研究的THUNDER实验，它是一项多中心、随机对照研究，入组人，随机分为三组：DCB组48人，普通PTA组54人，另一组是应用普通PTA技术，于造影剂中加入紫杉醇溶液52人，经过6月、12月及24月随访，DCB组在LLL、TLR有明显优势，在ABI、截肢率及死亡率上没有差异。经过5年的随访，DCB组在TLR（DCB组21％，普通PTA组56％，P=0.）上仍有明显优势[5-6]。初步证明了DCB治疗股腘动脉狭窄的优势。IN.PACTSFA（superficialfemoralartery）Trial[7]是一项大规模多中心随机对照实验，横跨欧美两洲有位符合条件的患者被纳入，随机分为两组，DCB组人、普通PTA组人，平均病变长度分别为(8.94±4.89)cm和(8.81±5.12)cm，两者基线评估无差异。经治疗后，随访1年结果显示：一期通畅率普通PTA与DCB分别为52.4％和82.2％(P0.)，靶病变再干预率（TLR）PTA组20.6％，而DCB组2.4％(P0.)，但在死亡率和截肢率上DCB组没有明显优势。LEVANT（LutonixPaclitaxel-CoatedBalloonforthePreventionofFemoropoplitealRestenosis）2[8］是一项大规模、前瞻性、多中心（54个中心）、单盲随机对照研究，共有例股-腘动脉闭塞病人入组,病变平均长度为10.79cm。术后1年随访结果显示：一期通畅率试验组（DCB组）与对照组（普通PTA组）分别为65.2％和52.6％（P=0.02）。此实验中在ABI、TLR和Rutherford分级改善方面，P＞0.05，两组差异无统计学意义。另一项纳入了例股-腘动脉病变病人的Meta分析显示：DCB组与普通PTA组对比，在TLR（12.2％，27.7％，P0.01）、术后再狭窄（18.7％，45.5％，P0.01）、LLL（管腔直径平均差异0.75mm，P0.01）等方面，DCB均优于普通PTA[9］。还有DEBELLUM[10]实验，DEBATE-SFA实验[11],PACIFIER实验[12]均证明了DCB治疗股腘动脉病变与普通PTA相比可以获得更满意的治疗效果。 1.2DCB在膝下动脉狭窄的应用 Schmidt[13]首先应用药涂球囊治疗膝下动脉闭塞性病变进行单中心、单臂前瞻性研究，入组人，卢瑟福分级平均4.5级，平均病变长度mm±87mm。应用药涂球囊治疗后，3个月随访，再狭窄率27.4％。经12个月随访，临床症状改善达91.2％，溃疡愈合率达74.2％（卢瑟福分级为5级的病人），TLR：17.3％。证明了药涂球囊中、短期效果可观。EBATE-BTK[14]实验，是一项关于DCB治疗膝下血管闭塞性疾病的单中心随机对照研究，入组人，随机分为DCB组和PTA组。随访12个月，经血管造影显示，试验组的血管再狭窄率明显低于传统PTA组（27.0％，74.3％，P＜0.＝，并且显著降低了靶区血管病变率与闭塞率（18％，43％，P=0.）。IN．PACTDEEP[15]研究是一项前瞻性、随机对照研究，患者入组，其结果却与上述研究结果不同，经12个月的随访结果显示ISR、TLR、LLL无统计学意义，在截肢率上不但没有优势（DCB组8.8％，而普通PTA组3.6％）,反而略有增高趋势。这可能与DCB扩张过程中，部分药物随血流冲向远端，影响肢体远端溃疡愈合，加之膝下动脉病变比较复杂，对溃疡及坏疽的处理方式不同，最终导致截肢。由上述几个研究可以看出，DCB治疗膝下动脉闭塞性病变虽有一定的优势。但其优势并不明显。 1.3 DCB在PTA术后再狭窄及预防再狭窄的应用 随着PTA适应症的不断扩大，支架内再狭窄（in-stentrestenosis，ISR）的问题也日益突出，成为制约腔内治疗发展的瓶颈，越来越引起人们的重视。药物涂层球囊治疗ISR还在研究中，针对ISR问题，在Stabile和Virga的研究中显示，DCB效果明显优于普通球囊组。经过2年随访，其一期通畅率为70.3％，支架植入后再狭窄发生率分别为12.5％、38.9％、27.3％，而应用普通球囊治疗的一组病例2年后再狭窄发生率分别为49.9％、53.3％和84.8％[16-17]。在此研究中，虽然病例数仅仅39例，但随访时间较长，且是前瞻性研究，证明了对于短段的FP-ISR，DCB可以作为一项有效的治疗手段。Krankenberg等[18]进行的研究显示，该实验6个月时应用超声检查提示DCB组和PTA组的ISR比例分别为15.4％和44.7％，6个月和12个月时两个组的TLR率分别为96.4％vs81.0％和90.8％vs52.6％，Rutherford分级≥1级且不需要TLR的患者治疗后临床症状改善率分别为77.8％和52.3％。 2.国内DCB治疗下肢动脉缺血性疾病的现状 年6月，药物涂层球囊在我国批准上市，且进行了一项多中心、前瞻性随机对照研究[19]，半年随访结果显示DCB组LLL再狭窄发生率均明显低于对照组（0.05mmvs.1.15mm，P＜0.；22.5％vs.70.8％。我们中心自年9月-12月应用DCB治疗下肢动脉缺血性疾病，共22名患者接受DCB治疗，病变长度由7cm-21cm不等，平均15±4.25cm，TASCⅡ分型：A型：2例，C型：4例，D型：16例。技术成功率％。其中有3例TASCD型患者，经DCB扩张后，术中发现球扩后病变血管再次闭塞，给予补救性支架治疗。经3个月的随访，随访率％，其结果显示：LLL：0.32±0.54mm，TLR：12.3％。根据目前结果看，DCB治疗下肢动脉缺血性疾病优势是比较明显的。我们的经验是：1.应用DCB扩张病变血管前，可行普通球囊预扩，更有利于药物渗透到血管壁，发挥其抑制内膜增生作用；2.适当延长扩张时间，大部分药物在30秒内释放，延长扩张时间可使药物充分释放的同时，还可以减少药物被冲刷到肢体远端，影响肢体远端溃疡的愈合；3.针对急性下肢缺血以及动脉硬化斑块较多时，DCB的作用较差，针对混合斑尤其是软斑，药涂球囊优势明显。而对血栓闭塞性脉管炎的治疗，初期效果尚可，远期效果不理想。 尽管多项RCT研究证实了DCB在治疗下肢动脉缺血性疾病中的优势，但须注意，目前所有的RCT研究均是从LLL、TLR、再狭窄发生率等方面来评估DCB的优势，但从溃疡愈合率、截肢率、病死率等临床终点事件来看，DCB并没有体现出明显的优势。总之，从目前的临床研究结果可以看出，DCB治疗下肢动脉缺血性病变确实有一定的优势，但是最佳药物和最佳药物剂量仍旧需要进一步研究证明，且目前花费较贵，其治疗的适应症也需要进一步明确。 参考文献 [1]GrottiS,LiistroF,AngioliP,etal.Paclitaxel-elutingballoonvsstandardangioplastytoreducerestenosisindiabeticpatientswithin-stentrestenosisofthesuperficialfemoralandproximalpoplitealarteries:three-yearresultsoftheDEBATE-ISRstudy[J].JEndovascTher,,23:52-57. 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