为探讨如何理解“客体差异”与“精准施治”话题，在年4月23日举办的“Ⅹa力不凡，疫路抗凝”网络直播活动中，来自海军医院血管外科的邹思力医师为我们分享了一例年轻女性肾静脉血栓的个体化精准施治诊治历程。

主诉：右腰部疼痛5天。

查体：右肾区叩击痛。

既往史：1年前流产后发生右下肢深静脉血栓（DVT）。

实验室检查：低蛋白血症（白蛋白28g/L↓）；高脂血症（胆固醇6.26mmol/L↑，甘油三酯1.74mmol/L↑，LDL4.38mmol/L↑，HDL0.79mmol/L↓）；D-二聚体9.8mg/L↑；血沉mm/h↑；hs-CRP35.07mg/L↑。

增强CT：右肾静脉及下腔静脉血栓。

初步诊断：右肾静脉血栓；下腔静脉血栓。

后续诊疗：寻找肾静脉血栓的潜在病因（风湿免疫学指标检查）；传统药物抗凝治疗（低分子肝素）；准备进一步针对血栓的治疗，如静脉造影、导管接触式溶栓（CDT）。抗凝治疗后3天，月经周期开始，患者腰痛缓解，无发热、无肢体肿胀，出院带药新型口服抗凝药。嘱经期结束后随访，进一步治疗。

出院后5天：急诊入院，患者右侧腰痛加重，双下肢肿胀，发热，肉眼血尿。查体：T39.5℃↑，BP/70mmHg↑。实验室检查：血检查：WBC12.4×/L↑，N%86.8%↑，Hb90g/L↓，PLT90×/L↓，ALB24g/L↓，Cre95μmol/L↑；尿常规：红细胞满视野↑，尿蛋白＋＋↑。病情变化的原因考虑肾静脉和下腔静脉血栓加重、抗凝过度或其他潜在疾病。

再次入院后第一周：持续性高热，腰痛症状无缓解，WBC↑，CRP↑，RBC↓。ALT↑，AST↑，Cre↑，ALB↓。肝肾功能损伤。超声：下肢深静脉血流通畅。

再次入院后第7天：循环不稳（SBP70mmHg，HR/min），CK-MB↑，肌钙蛋白↑，BNP↑，心肌损伤。咳嗽、呼吸急促。CT示：胸腔积液，右肺下叶不张，右肺炎症；呼吸系统损伤。

免疫性指标汇报：自身抗体及免疫复合物（＋），抗dsDNA抗体（＋），抗SSA抗体（＋），抗核小体抗体（＋），抗核抗体（＋），抗SM抗体（＋），补体C3/C4↓。

明确诊断：系统性红斑狼疮。

后续治疗：转至肾内科，予以抗生素，糖皮质激素冲击治疗，免疫抑制剂，低分子肝素。病情稳定后出院，后续辅以口服糖皮质激素、免疫抑制剂、新型口服抗凝药物。随访5个月病情平稳。

拓展阅读

与VTE相关的系统性疾病——系统性红斑狼疮（SLE）可增加10%的血栓形成风险[1]。疾病活动的第一年发生血栓的风险尤其高[2]。肾病综合征是SLE患者发生肾静脉血栓的独立危险因素[3]。治疗：抗凝治疗是基础；外科治疗并非首选；合并PE患者推荐行下腔静脉滤器置入[4]。其他与VTE相关的系统性疾病：银屑病、抗磷脂综合征、皮肌炎和多发性肌炎、类风湿性关节炎、强制性脊柱炎、炎症性肠病、艾滋病等。

总　结

多种系统性疾病可并发VTE，但漏诊率仍然很高。已诊断系统性疾病的患者需要考虑到VTE的预防。血管外科在诊断VTE时，需考虑到并存系统性疾病的可能。抗凝治疗是VTE的基础：急性期使用磺达肝葵钠（5～10mg，Qd）、低分子肝素（～IU，Bid）抗凝；出院后服用新型口服抗凝药。

[1]ThrombJ.Apr23;13-16.

[2]Lupus.;12(10):-6.

[3]AnnRheumDis.Sep51(9):-64.

[4]ISRNRheumatol.;:.