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这是一位急性心肌梗死的患者，患者发病时紧急行冠脉介入治疗，术中给患者行球囊扩张后，出现严重左心衰，给予抗心衰治疗后，患者症状依然不缓解，最后让患者在手术台上坐起来后，症状才稳定下来。该患者当天查心脏彩超提示左室出现血栓。彩超的描述如下:左室心尖部可见大小约37mm*19mm中等回声团，呈宽基底与心内膜相连，未见明显血流信号。那么就有如下疑问：是新血栓么？怎么出现的？需要处理么？1、血栓是新的么彩超描述的血栓形态是宽基底与心内膜相连，而新形成的血栓不会出现宽的基底，原因是新形成的血栓是不稳定的。从这个形态来看，血栓是陈旧的。时间也是不符合的，虽然有人观察到24小时内左室可以形成血栓，但形成的血栓的形态是不一样的。这个可以从网上查到新血栓在左室的形态。2、血栓是如何形成的该患者既往前壁心肌梗死的病史，由于延误治疗，导致心肌大量的坏死，心肌坏死后，相应的心室壁出现扩张，变薄，丧失了运动能力，心脏收缩时心肌不能运动或呈反向运动，这其实就是室壁瘤，心肌不能运动，导致这里的血流速度减慢，这是形成血栓的一个重要方面。另外这种形成室壁瘤的心肌梗死一般来说都是透壁的，心内膜就会收到损伤，这为血栓附着提供了基础，再加上急性心梗全身的高凝状态，三种因素导致了心室内血栓的形成。这位患者只是用球囊扩张了一下，就出现严重左心衰，说明患者的心肌已经没有太多存活状态的了。3、血栓需要如何处理我能够查到的只有中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南关于预防血栓栓塞的建议：①合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理（Ⅱa，C）。②DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。③出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（Ⅱa，B）。3.对于心梗后合并左室血栓的患者是否需要外科取栓治疗取决于合并的室壁瘤大小（需要外科干预），而非血栓本身。在此后的指南中，我没有查到相关的抗栓方法，由于华法林需要频繁的检测INR，所以依从性较差。那么新型抗血栓药，例如利伐沙班等药物能否使用呢？指南是没有给出答案的，从血栓形成的机理来看，使用利伐沙班其实是可以的。但是在临床上使用是需要证据的。这是一项年开始的研究，该研究共选取例在英国心脏中心接受冠脉介入的AMI患者，该研究的主要终点是左室血栓消退率，次要终点是出血发生率。平均随访2.2年，总左室血栓消退率为86.1％。与华法林治疗组相比，新型抗凝药物的左室血栓消退率更高、更早。与华法林相比新型抗凝药的主要出血事件较低。遵照这个证据，左室血栓的处理方法是根据缺血和出血评分，住院期间抗凝，出院后继续抗凝3个月后，复查心脏彩超，以明确下一步继续服用还是停用药物。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 |
