肺栓塞（PE）

是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

肺血栓栓塞症（PTE）

是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。

PTE的血栓来源

（1）下腔静脉径路最多见；（2）上腔静脉径路有增多；（3）右心腔。

栓塞部位

（1）单侧；（2）双侧；（3）肺梗死：少见。

临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。

症状

（1）呼吸困难/气促/劳力性气促；（2）胸痛；（3）咯血；（4）晕厥；（5）休克；（6）烦躁不安、惊恐；（7）其他。

体征

（1）呼吸/肺部体征：呼吸频率增加、紫绀、细湿罗音、哮鸣音；胸膜炎/胸水的体征；肺野血管杂音；肺实变/肺不张征。

（2）心血管体征：心动过速；右心扩大征；肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂；收缩期喷射性杂音；三尖瓣返流性杂音；右心室奔马律；颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿

症候群

（1）肺栓塞及梗塞症候群

（2）肺动脉高压及右心功能不全症候群

（3）低心排症候群

（4）深静脉血栓症候群

肺栓塞分型

（1）轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。

（2）肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。

（3）急性肺心病型

（4）急性心源型休克型

（5）猝死型

（6）慢性肺动脉高压型

1.大（块）面积肺栓塞（massivePTE）

临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。

2.非（块）大面积肺栓塞（non-massivePTE）

不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。

3.次（块）大面积肺栓塞（submassivePTE）

非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。

1.动脉血气分析

（1）低氧血症；（2）低碳酸血症；（3）P（A-a）O2增大，P（A-a）O2=-1.25×PaCO2-PaO2，正常值为5-15mmHg。

2.心电图

（1）SⅠQⅢTⅢ征；（2）V1-2T波改变和ST段异常；（3）肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞。

3.胸部X线平片

异常率约占84%。（1）肺血管纹理变细、稀疏或消失；（2）肺野局部浸润影；（3）以胸膜为基底的实变影（Hampton’s隆起）；（4）患侧膈肌抬高；（5）胸腔积液；（6）右下肺动脉干增宽或伴截断征；（7）肺动脉段膨隆；（8）右心室增大。

4.超声心动图

（1）右心室壁局部运动幅度降低；（2）右心室和（或）右心房扩大；（3）室间隔左移和运动异常；（4）近端肺动脉扩张；（5）三尖瓣反流速度增快；（6）下腔静脉扩张。

5.血浆D-二聚体

敏感性92%-10%，特异性40%-43%，检测结果与检测方法有关。溶栓治疗过程中，DD升高为疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高为陈旧性血栓。

6.肺动脉造影

敏感性98%，特异性95%-98%。（1）主要征象：血管内不规则充盈缺损、血管树修剪征、造影剂排空延迟；（2）间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟。

7.螺旋CT、电子束CT

敏感性70%-%，特异性76%-%。可显示肺血管和栓子，对段以下PE检出率低。

（1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④「轨道征」即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。

（2）间接征象：①「马赛克」征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全。

一般处理

（1）严密监测；（2）绝对卧床；（3）镇静；（4）对症处理。

呼吸循环支持：（1）吸氧；（2）扩容问题；（3）正性肌力药物的应用。

溶栓治疗

（1）适应证：大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉高压的小块肺栓塞。

（2）相对禁忌证：未控制的高血压（收缩压≥mmHg，舒张压≥mmHg）；出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩；近期大小创伤；感染性心内膜炎、妊娠；出血性视网膜病、心包炎；动脉瘤、左房血栓、咯血；潜在的出血性疾病。

（3）绝对禁忌证：近期活动性胃肠道大出血；两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。

（4）并发症：最重要并发症是出血，发生率约为5%－7%，致死性出血约为1%；其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等；过敏反应多见于用链激酶患者。

（5）药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、rtPA。

（6）溶栓方案

UK：IU/kg，静推10min,IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时。

SK：25万IU静注30min，10万IU/h静滴24h。

rtPA：50－mg静滴2h监测：2－4h。

监测：PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。

（7）常用三种溶栓药物（SK、UK、rt-PA）的效果与安全性问题

①三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。

②2小时输注rt-PA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。

③三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%，SK、UK和rt-PA分别为8.8%、10.2%和13.7%。

④颅内出血的发生率为1.2%，UK和rt-PA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。

抗凝治疗

（1）目的：防止血栓再形成和复发

（2）药物：普通肝素，低分子肝素，华法林

（3）治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用

（4）禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未控制的严重高血压。

（5）肝素的应用方法：

负荷量：－IU或80IU/kg静注；

维持量：18IU/kg/h；

剂量调整：根据APTT进行；

目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值；

副作用：血小板减少症，注意复查血小板。

华法林的应用

使用时机：肝素应用后第1－3天内开始口服

初始剂量：3－5mg/d

治疗目标：INR达2.0-3.0

监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2－3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。

抗凝时间：3－6个月

副作用：出血

介入治疗

（1）导管吸栓碎栓术：抽吸式取栓导管；手动搅拌式碎栓导管；机械旋转式碎栓导管；肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。

指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。

（2）肺动脉内支架安置术

（3）腔静脉滤网安置术

目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。

指征：抗凝治疗禁忌或复发者；复发PE可能致命者。

注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应证。

本文来自丁香园论坛，医院院长王辰院士，感谢站友popularboy提供

编辑：王妍

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