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医脉通导读 脑血管疾病由于其发病率高、致残率高、死亡率高，已经成为人类健康最大的威胁之一。临床上一直都在探讨能采用最简单无创的方式，尽量准确地评估血管动脉粥样硬化程度，进而评价个体心脑血管疾病风险。颈动脉超声检查为评估动脉硬化程度的指标，成为了内科常见检查项目之一。检查后应如何正确解读结果，合理制定治疗方案呢？ 作者：刘严（医院） 第一步 评估颈动脉状态 颈动脉超声检查可以测量很多指标，主要测评血管壁的解剖情况、斑块性质、血管内血流情况等。那么多指标，哪一个对于临床医生最重要？最重要的指标就是——颈动脉内膜中层厚度（IMT），通过测量颈动脉内膜中层的厚度，可以评估动脉粥样硬化存在与否及其严重程度。 表1IMT异常的诊断标准 根据IMT增厚的程度，可评价为内膜增厚、斑块形成、颈动脉狭窄；进而根据动脉狭窄程度，可以进一步分为轻、中、重度狭窄。 表2颈动脉狭窄程度的诊断标准 随着内膜增厚，颈动脉狭窄程度加重，心脑血管风险可能随之增加。 第二步 评估颈动脉斑块的危险 颈动脉斑块的成分比较复杂，性质也不完全相同，有些相对稳定，而有些则容易破损，这一类斑块被称为易损斑块。易损斑块在情绪激动、剧烈运动、酗酒、寒冷等诱因的作用下，可能出现纤维帽破裂，形成急性血栓或导致下游血管栓塞。因此，在评估过颈动脉的狭窄率后，还需要辨别一下斑块的稳定性。 表3颈动脉斑块稳定性 第三步 评估心脑血管病风险评估 经常有患者拿着颈动脉超声报告来门诊就诊，对于斑块、狭窄相当紧张，认为这是一种疾病，询问如何能“治好”。实际工作中可以发现，颈动脉斑块和狭窄非常常见，特别是在老年人中，很多患者没有相关临床症状。有调查研究发现，60岁以上的人群中，这个比例可达到70%以上，而其中仅有一部分患者是高风险人群，需要积极的药物干预。 在评估心脑血管风险时，颈动脉超声检查提示动脉硬化只是其中一项，还需要综合其他危险因素进行评估，如年龄、性别、既往病史、血脂水平、血压、实验室检查等。 以心血管总体风险评估为例，可以选择多种危险评估工具进行评估，选择适合的即可。 表4心血管病10年风险评估工具 《中国心血管病预防指南（）》建议，在对个体进行风险评估时，如符合如下条件之一，可直接列为高危人群，不需要再按多个危险因素水平进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险分层： （1）已诊断为ASCVD、慢性肾脏疾病（CKD）和外周血管病（PAD）的患者； （2）糖尿病患者（LDL-C在1.8-4.9mmol/L[70-mg/dL]或TC在3.1-7.2mmol/L[-mg/dL]，且年龄≥40岁）； （3）单个危险因素水平极高者，包括①LDL-C≥4.9mmol/L（mg/dL）或TC≥7.2mmol/L（mg/dL）；②3级高血压；③重度吸烟（每日吸烟≥30支）。 第四步 无症状性颈动脉狭窄或斑块的药物治疗 无症状性颈动脉狭窄或斑块，虽然已经存在颈动脉病理性改变，但还没有引发脑卒中或其他缺血性症状（6个月内），可以采用药物保守治疗。 1.生活方式干预 对于颈动脉超声已经提示出现动脉粥样硬化的患者，首先要对生活方式进行干预，包括健康饮食、适当运动、戒烟限酒、控制体重等。 2.既往疾病的治疗 对于既往高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等疾病要给予治疗。 3.稳定易损斑块 对于无症状颈动脉斑块或狭窄的患者，稳定斑块，甚至逆转硬化斑块的进展，可减低心脑血管风险。常用治疗药物包括他汀类降脂药、抗血小板药物等。 表5无症状颈动脉斑块降脂治疗 明显的颈动脉狭窄（狭窄程度≥50%），一般均应服用阿司匹林治疗。若患者斑块局限，未导致管腔狭窄或狭窄程度50%，则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林进行一级预防。 一般认为，患者若具有以下≥3种危险因素，则建议每日服用阿司匹林： 1）男性≥50岁或女性绝经期后； 2）得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压/90mmHg）； 3）糖尿病； 4）高胆固醇血症； 5）肥胖（体质量指数≥28）； 6）早发心血管病家族史（父母一方或双方男性55岁，女性65岁发病）； 7）吸烟。 第五步 颈动脉狭窄的介入或手术治疗 当颈动脉重度狭窄，患者出现临床症状，仅靠药物治疗不能改善时，就需要考虑应用介入手术或外科手术的治疗方法了。目前最常用的两种手术方式为颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS）。 表6颈动脉手术适应证 颈动脉超声的检查为我们推测体内动脉（例如冠状动脉和脑动脉）情况提供了非常好的窗口，但是它并不等同于冠状动脉的直接观察。同时颈动脉超声检查可以作为心血管风险分层的重要参考，对于临床医生判断病情，预测风险具有一定的价值。但是目前仅靠颈动脉超声的参数，并不能成为治疗是否有效的判定终点。对于颈动脉检查应适度进行，也应正确解读。 投稿吧 医脉通投稿邮箱：tougao medlive.cn期待您的来稿！ |
