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急性血栓性疾病是临床常见的一大类急症，属于急性非创伤性血管急症的范畴；按照累及的血管系统分类可分为动脉系统血栓栓塞和静脉系统血栓栓塞，按照解剖器官分类可以分为头颈部血栓栓塞、胸部血栓栓塞、腹部血栓栓塞、肢体血栓栓塞等。动脉系统血栓栓塞表现为受累血管支配的相应器官缺血，甚至坏死，及时的血管再灌注治疗可以挽救相应器官，也直接影响患者的预后；静脉系统血栓栓塞包括肺栓塞和深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)，表现为受累静脉的回流障碍，DVT血栓脱落后表现力肺血管栓塞，重者可危及生命，需要在时间窗内给予再灌注治疗。目前国内外尚缺乏针对急性血栓性疾病抗栓治疗的共识或者指南。因此，中华医学会急诊医学分会和中国医药教育协会急诊医学分会组织相关领域专家组成共识编制组，共同编制了《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》，旨在规范并提升临床医师对急性血栓疾病的诊断和抗栓治疗的实践能力，为进一步开展临床实践和相关研究提供指导意见。 一、静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism．VTE）的抗栓治疗 1肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症是由来自静脉系统或有心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，通常所称的急性肺栓塞即肺血栓栓塞症。急性肺栓塞是导致死亡的常见疾病，每年可造成~人死亡。在心血管疾病中，肺栓塞是继冠心病和卒中导致死亡的第三大病因。肺栓塞治疗中，抗栓治疗对于降低患者病死率、预防VTE再发极为重要，结合目前循证医学证据，本共识对肺栓塞抗栓治疗形成推荐意见。肺栓塞抗栓治疗流程见图1。 1.1急性肺栓塞早期死亡风险分层 根据患者血流动力学及肺栓塞严重指数(pulmonaryembolismseveritvindex，PESI)将急性肺栓塞的早期死亡风险分为高危、中危、低危。临床 上出现休克或持续性低血压者为高危急性肺栓塞；对不伴休克或持续低血压的非高危患者，根据PESI，或其简化版PESI(sPESI)（见表1），区分中危及低危患者。根据是否存在有心室功能障碍及心肌损伤生物标志物异常，将中危患者分为中高危及中低危（见表1） 1.2抗栓治疗 急性肺栓塞的抗栓治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、经皮导管介入治疗及外科血栓清除术，其目的在于恢复闭塞肺动脉的血流以挽救生命，或者预防潜在致命性栓塞的再发。 1.2.1抗凝治疗 1.2.1.1抗凝适应证 在急性肺栓塞患者中，及时抗凝是预防早期死亡和VTE再发的主要治疗方式，对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。所有明确诊断为急性肺栓塞且无抗凝禁忌证，需要立即开始抗凝治疗。然而，对于亚段肺栓塞(subsegmentalpulmonaryembolism，SSPE)是否需要抗凝治疗目前尚无明确结论。 SSPE是指5级及以下肺动脉血管的栓塞，临床可以无任何症状，或轻微症状，或由肺梗死导致的胸膜炎胸痛。其中无任何症状的肺栓塞通常在由于其他原因进行影像学检查时发现，可称为偶发性亚段肺栓塞(incidentalSSPE)。随着CT肺动脉造影技术的发展，SSPE的诊断率明显提高，在明确诊断为脯栓塞的患者中，SSPE的比例已经从接近5%升高到超过10%。 既往所有明确诊断为肺栓塞且无抗凝禁忌证的患者立即开始抗凝治疗，然而，Prasa等表明，抗凝治疗对于许多SSPE者可能无益，并且可能由于不必要的使用抗凝剂而导致不良事件增加。抗凝治疗的主要目的在于预防VTE的再发，对于SSPE来讲，目前无明确证据表明SSPE是否和肺栓塞的VTE复发率相同。年Donato等进行的一项队列研究发现，在未被抗凝治疗的SSPE患者中，随访3个月时复发率和病死率均为0。而年denEster等对例肺栓塞患者进行的一项队列研究发现，SSPE与近端肺栓塞患者的VTE复发率及病死率相同。因此，对于SSPE患者，需要临床医生根据患者的VTE再发风险及出血风险做出恰当临床判断。结合目前循证医学证据，对于SSPE伴低VTE再发风险的患者，建议进行临床观察；而对于SSPE伴高VTE再发风险的患者，建议进行抗凝治疗。 推荐意见1：对于高或巾度急性肺栓塞临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。(IC) 推荐意见2：所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞SSPE除外）旦无抗凝禁忌证，需立即开始抗凝治疗。(IC) 推荐意见3：SSPE，且无下肢近端DVT患者，伴低VTE再发风险的患者，建议进行临床观察(ⅡC)，而对于SSPE伴高VTE再发风险的患者，建议进行抗凝治疗。(ⅡC) 1.2.1.2抗凝药物 在所有需要抗凝的肺栓塞患者中，至少需要抗凝治疗3个月，目前传统的抗凝治疗即及时给予肠道外抗凝药[普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、璜达肝癸钠]，并且尽早给予维生素K拮抗剂，通常需重叠治疗5d以上，当国际标准化比值(INR)达到目标范围(2.0-3.0)并持续2d以上时，停用肠道外抗凝药。近年来，新型口服抗凝药发展迅速，在某些情况下，可替代传统的抗凝治疗。在大多数的低中危肺栓塞患者中，可考虑利伐沙班、达比加群作为抗凝治疗替代方案。其中利伐沙班不需要提前肝素化，可立即应用肠道外抗凝药物1-2d后开始应用，但需要在前3周增加药物剂量。而在应用达比加群作为替代方案时，仍需提前应用肠道外抗凝药。 推荐意见4：对于高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予UFH抗凝治疗。(IC) 推荐意见5：对于大多数巾低危肺栓塞患者，推荐予LMWH或璜达肝癸钠抗凝治疗。(IA) 摧荐意见6：对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐可以利伐沙班（15mg每天两次，持续治疗3周后改为20mg每天一次）替代肠道外抗凝序贯维生素K拮抗剂治疗。(IB) 推荐意见7：对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐可以达比加群（mg每天两次，对于年龄80岁或使用维拉帕米的患者，剂量为mg每天两次）替代维生素K拮抗剂治疗，联合肠道外抗凝治疗。(IB) 推荐意见8：对于有严重肾功能不全肺栓塞患者，不推荐使用新型口服抗凝药。(ⅢA) 初始抗凝治疗中，LMWH、璜达肝癸钠抗凝疗效优于UFH，发生大出血、肝素诱导血小板减少症(heparininducedthrombocytopenia，HIT)的风险也低。而UFH具有半衰期短、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注治疗以及严重肾功能不全[肌酐清除率(CrCI)30mL/min]或重度肥胖患者。各抗凝药的使用剂量如下： ①UFH：首先给予负荷剂量-IU或80IU/kg静脉注射，继之以18IU/(kg．h)持续静脉滴注。在初始24h内需每4-6h测定活化的部分凝血酶原时间(APTT)一次，并根据APTT调整UFH的剂量，每次调整剂量后3h再测定APTT，使其尽快达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每天测定APTT-次。应用UFH可能会引起HIT，在使用第3-5天必须复查血小板计数。若需较长时间使用UFH，应在第7-10天和第14天复查血小板计数，UFH使用2周后则较少出现HIT。 ②LMWH：按照体质量给药，无需监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。③璜达肝癸钠：体质量50kg患者5mg每天一次，体质量50-kg患者7.5mg每天一次，体质量kg患者10mg每天一次。④维生素K拮抗剂：华法林的初始剂量为l-3mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和高出血风险患者，初始剂量还可适当降低。应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日，通常需重叠治疗5d以上，当INR达到目标范围2.0-3.0)并持续2d以上时，停用UFH、LMWH或璜达肝癸钠。 近年来新型口服抗凝药发展迅速．主要包括凝血因子Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）、凝血因子Ⅱa抑制剂（达比加群等）。目前多项研究表明在肺栓塞患者中，新型口服抗凝药与肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗相比，具有良好的有效性及安全性，可替代标准的肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗。此外，与肝素序贯华法林抗凝相比，新型口服抗凝药具有快速起效、与食物药物相互作用少、无需监测、用药方便等特点，且利伐沙班和阿哌沙班不需要提前肝素化，适合长期服用。但在以下各亚组患者中，新型口服抗凝药是否可替代传统抗凝治疗方案，目前尚无明确证据，如肿瘤患者、妊娠哺乳期、肝肾功能异常、同时服用非甾体类消炎药(NSAIDs)类药物或抗血小板药、消化道出血风险高、高凝状态、肥胖患者。目前在我国，只有利伐沙班、达比加群被批准可用于治疗肺栓塞。 虽然目前证据不多，但部分文献证明，对于肺栓塞合并恶性肿瘤患者的长期抗凝，LMWH的有效性及安全性略强于华法林。年的一项RCT表明，LMWH在恶性肿瘤患者的VTE二级预防方面优于华法林。年一项涉及人的全球范围内的RCT证明，在长期治疗（6个月]中，与华法林相比，LMWH可以降低肺栓塞合并恶性肿瘤患者的非大出血概率，而对VTE复发、大m血及病死率无影响。此外，对于合并恶性肿瘤的肺栓塞患者，LMWH无需监测，尤其是伴有口服障碍（如伴呕吐）的患者，方便长期应用；且在恶性肿瘤患者需要实施侵入性干预措施或发生HIT时， LMWH与华法林相比更容易控制及调整。 推荐意见9：在肺栓塞不合并恶性肿瘤且适用新型口服抗凝药的患者中，长期抗凝（3个月）推荐应用达比加群、利伐沙班。(ⅡB) 推荐意见10：对于合并恶性肿瘤的患者，推荐应用LMWH作为长期抗凝药。(ⅡC) 1.2.1.3抗凝治疗疗程 急性肺栓塞抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证据表明，急性肺栓塞患者应接受至少3个月抗凝治疗或12个月。与3个月疗程相比，急性肺栓塞的复发风险相似。长期抗凝可降低VTE复发风险约90%，但同时大出血风险每年增加1%以上，长时程抗凝治疗因人而异。 目前证据表明，在无明显诱因首次发生的肺栓塞患者中，3-6个月后继续抗凝治疗可预防VTE再发；一旦停止抗凝，则VTE复发风险与抗凝3-6个月相同。因此，在这部分患者中，VTE通常应该治疔3个月或延长抗凝治疗，3个月停止抗凝治疗或延长抗凝治疗主要取决于VTE复发风险，其次是出风险和患者偏好。如果VTE复发风险高，出血风险为低中度，通常选择延长抗凝治疗；如果VTE复发风险低，而出血风险高，则通常在3个月时停止抗凝治疗。 恶性肿瘤是VTE复发的主要危险因素，第一年VTE复发率约为20%。因此，恶性肿瘤患者在首次发生肺栓塞后即应进行延长抗凝治疗。 目前尚无明确肺栓塞患者VTE复发评估风险体系，下列情况具有长期高复发风险：①既往有一次以上VTE发作；②抗磷脂抗体综合征；③遗传性血栓形成倾向；④近端静脉残余血栓；⑤m院时超声心动图检查提示持续性有心功能障碍。此外，维生素K拮抗剂停用1个月后D-二聚体阴性，预示VTE不易复发。 基于现有证据，可参照下述评估体系对抗凝治疗出血风险进行评估。其中，低危（0个危险因素；每年的大出血风险为0.8%），中危（1个危险因素；每年大出血风险为1.6%），高危（大于等于2个危险因素；每年大出血风险≥6.5%）（见附表2）。 总之，是否继续抗凝治疗的风险获益比，需要临床医生根据临床情况作出决定。另外，延长抗凝治疗中，应该定期（如间隔1年）进行评估是否需要继续抗凝。值得注意的是，“延长抗凝”一词并不是“终身治疗”的同义词；它只是表明在急性事件发生后的三个月随访中，无法确定抗凝疗程。在这些患者中，应根据复发和出血风险之间的动态平衡，定期重新评估撤销抗凝治疗的选择。 推荐意见11：有明确诱发因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的急性肺栓塞患者，建议抗凝治疗3个月，优于(i)短疗程抗凝（抗凝疗程3个月）(IB)，(ii)长疗程抗凝（如6、12、24个月）(IB)，(iii)延长抗凝（无预期抗凝终点）(IB)。 推荐意见12：对于无明显诱因首次发生肺栓塞，伴有低一中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）(ⅡB)；伴有高度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗(IB)。 推荐意见13：对于无明显诱因的复发肺栓塞，伴有低度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）(IB)；伴有中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）(ⅡB)；伴有重度m血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗(ⅡB)。 推荐意见14：对于肺栓塞合并恶性肿瘤的患者，推荐延长疗程抗凝（无预期抗凝终点）（对非高危出血患者，IB；对高危出血患者，ⅡB）。 1.2.2溶栓治疗 1.2.2.1溶栓治疗时间窗 推荐意见15：急性肺栓塞发病48h内开始行溶栓治疗，疗效最好；对于有症状的急性肺栓塞患者在6-14d溶栓治疗仍有一定作用。 1.2.2.2溶栓治疗适应证 中高危急性肺栓塞患者是否需要溶栓治疗一直存在争议。在患者出现血流动力学不稳定和休克之前，早期发现和逆转有心室功能障碍可能对这种疾病的治疗至关重要，而溶栓可以迅速改善有心室功能和肺灌注。然而，溶栓治疗与一些不良反应相关，如颅内出血(intracerebralhemorrhage，ICH)，这是一种罕见的严重并发症。目前证据表明，在中高危患者中，溶栓治疗可以降低VTE再发率和病死率，但增加出血风险。年一项系统评价表明在中高危急性肺栓塞患者中，溶栓辅助抗凝的治疗方法可能减轻肺动脉高压并阻止病情恶化，但同时也会增加出血，尤其是颅内出血风险。目前仍没有充分的证据支持全身溶栓可用于所有怠性亚急性肺栓塞。因此，对于中高危患者，需密切监测病情变化，一旦出现低血压，应及时 进行溶栓治疗。然而，对于病情出现恶化，但尚未达到低血压的患者，当抗凝治疗出血风险低时，也可能需要进行溶栓治疗，比如，患者出现心率进行性增快，血压下降但收缩压仍90mmHg，颈静脉压增高，肺换气功能恶化，休克征象出现（皮肤发冷、尿量减少、意识模糊），超声心动图所示的有心功能恶化，心肌损伤标志物升高。 推荐意见16：对于高危肺栓塞患者，推荐溶栓治疗。(IB) 推荐意见17：对于没有休克或低血压的肺栓塞患者，不推荐常规全身溶栓治疗。(ⅢB) 推荐意见18：推荐对中高危的急性肺栓塞患者严密监测以及时发现血流动力学失代偿，同时应及时行再灌注治疗。(IB) 推荐意见19：推荐对中高危有血流动力学障碍临床征象的肺栓塞患者行溶栓治疗。(ⅡaB) 1.2.2.3溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证：出血性卒中；3-6个月缺血性卒中；已知的结构性脑血管疾病（如动静脉畸形）或恶性颅内肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部外伤；疑似主动脉夹层；1个月内消化道出血；已知的高出血风险。 相对禁忌证：年龄≥75岁；6个月短暂性脑缺血发作(TIA)发怍；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压（收缩压mmHg或舒张压mmHg）；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者，大多数禁忌证应视为相对禁忌证。 1.2.2.4溶栓治疗方案 我国临床上常用溶栓药物有尿激酶、阿替普酶(rt-PA)和瑞替普酶(r-PA)，医院采用的是rt-PA，目前标准剂量为rt-PAmg在2h内静脉滴注。部分研究证明，与标准剂量rt-PA相比，低剂量rt-PA有效性以及安全性更好，尤其在体质量65kg和有心功能障碍的患者中获益更多。针对国人的一项RCT研究显示，半量rt-PA（50mgrt-PA在2h内静脉滴入）溶栓治疗急性肺栓塞与全量（mgrt-PA在2h内静脉滴入）相比有效性相似，以及可能具有更好的安全性。因此，在rt-PA剂量方面，本共识推荐50-mg持续静脉滴注2h，体质量65kg的患者总剂量不超过1.5m~kg。 1.2.3经皮导管介入治疗 推荐意见20：对于存在全身溶栓禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞患着，应考虑经皮导管介入治疗作为外科血栓清除术的替代方案。(ⅡaC) 推荐意见21:如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑在中高危患者中进行经皮导管介入治疗。(ⅡbB) 1.2.4外科血栓清除术 高危急性肺栓塞以及选择性的中高危急性肺栓塞患者，尤其是对于溶栓禁忌或失败的患者可应用外科血栓清除术，但循证医学证据极少。术前溶栓增加出血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌证。 推荐意见22：外科血栓清除术适用于存在溶栓治疗禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞高危患者。(IC) 推荐意见23：如果溶栓治疗的m血预期风险很高，可考虑在中高危患者巾进行外科血栓清除术。(ⅡbC) 2DVT 2.1定义 DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生在下肢。根据下肢DVT形成的解剖部位将血栓分为中央型、周围型和混合型血栓。近端DVT(髂一股静脉血栓形成，亦称中央型DVT)是指包括腘静脉及以上的血栓。远端DVT是指腘静脉静脉以下的血栓（亦称周围型DVT），包括小腿肌肉静脉丛和小腿深静脉。混合型DVT即周围型和中央型DVT同时存在。 2.2诊断流程（见图2） 2.3抗栓治疗 主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、血管介入治疗及外科血栓清除术。见图3。 2.3.1抗凝治疗 抗凝治疗是首选治疗也是基本治疗，对于降低肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)及血栓后综合征(post-thrombosissvndrome，PTS)发生率及减缓DVT进一步蔓延、再发及死亡有重要作用。 2.3.1.1抗凝治疗适应证 孤立性远端DVT患者目前是否需要抗凝治疗仍存在争议。年的一项RCT表明，对于远端DVT患者，肝素在有效性方面并不优于安慰剂，但出血率较安慰剂组升高。孤立性远端DVT抗凝治疗的主要目的是预防远端血栓发展为近端血栓或肺栓塞。因此，对于孤立性远端DVT进行危险分层，据此进行抗凝治疗的选择是合理的，危险分层见附表4。 推荐意见1：对于所有明确诊断的近端DVT患者都应该接受抗凝治疗。 推荐意见2：具有高复发风险的孤立远端DVT应同近端DVT患者一样接受抗凝治疗；复发风险低者，可考虑缩短时间治疗（4-6周），甚至降低抗凝药物剂量或者进行静脉超声进行监测。 2.3.1.2抗凝治疗禁忌证 ①活动性出血及高危出血风险患者；②肾功能损伤患者使用维生素K拮抗剂或LMWH增加出血风险；③近期中枢神经系统出血患者；④HIT。 2.3.1.3抗凝药物 目前多项研究表明，在不合并癌症的DVT患者中，新型口服抗凝药与肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗相比，具有良好的有效性及安全性。此外，新型口服抗凝药具有快速起效，与食物药物相互作用少．无需监测，用药方便等特点，且利伐沙班和阿哌沙班不需要提前肝素化，适合长期服用。然而，在应用新型口服抗凝药之前应监测肝肾功能，并根据肝肾功能情况进行（肝肾功损害等）。对于合并癌症的DVT患者，目前仍建议应用LWMH，具体用法用量如下： 1)维生素K拮抗剂华法林通过减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ与X的合成等环节发挥抗凝作用。治疗初始多与肠道外抗凝药合用，建议剂量为2.5-5mg/d，75岁及存在高危出血风险者初始剂量可进一步减低，2-3d后开始测定INR值，当华法林的抗凝强度为INR2.0-3.0，并持续24h后停 用肠道外抗凝药，继续华法林治疗。 2)肝素 ①UFH:其主要作用机制是与抗凝血酶(AT)结合，加速AT对Xa因子的中和。UFH剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予80U/kg负荷剂量，之后以18U/(kg．h)静脉泵入，以后每4-6h根据APTT调整剂量，使其延长至正常对照值的1.5-2.5倍。治疗达到稳定水平后，可改为每天一次测定APTT。对于每天需要应用较大剂量UFH（一般指剂量3U/d）仍不能达到治疗范围APTT的患者，推荐通道测定抗Xa因子水平以指导UFH剂量。UFH可引起HIT，在使用3-6d注意复查血小板。HIT诊断一旦成立，应立即停用UFH。一般停用10d内血小板数量开始逐渐恢复。肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般4h后抗凝作用消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液1~-1.5mg可中和1mg肝素。②LMWH主要与AT、Xa因子结合形成复合物发挥来抗凝作用。LMWH半衰期较长（约4h），皮下注射使用方便，一般情况下无需监测凝血指标，HIT发生率也显著低于UFH，目前已逐步取代UFH。临床上按体质量给药，每次U/kg，每12h-次。但需要注意的是，对于有高度出血危险的患者以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选UFH而不是LMWH。③磺达肝癸钠：是选择性Xa因子抑制剂。一般5-7.5mg皮下注射，1次/d，无需监测，但由于其消除随体质量减轻而降低，对体质量50kg的患者慎用。中度肾功能不全的患者(CrCI30-50mL/min)应减量50%使用。严重肾功能不全的患者(CrCI30mUmin)禁用。 3)新型口服抗凝药 如利伐沙班为特异性的直接抑制Xa因子，阻断了疑血酶生成的爆发而抑制血栓形成。建议给予利伐沙班15mg每天两次，共3周，此后，20mg每天一次至少3个月，并根据DVT的危险因素来决定长期治疗的时间。对于CrCI30-49mL/min的患者，应进行获益一风险评估。如出血风险超过VTE复发风险，必须考虑将剂量从20mg每天一次降低为15mg每天一次。对CrCI15-29mL/min的患者应慎用。达比加群酯：一次mg，每天两次，应接受至少5d的肠外抗凝剂治疗后开始，注意严重肾功能不全者应禁用。 推荐意见3：对于不合并癌症的急性DVT患者，初始抗凝治疗推荐应用利伐沙班、达比加群酯或LMWH(IC)，长期抗凝治疗推荐应用利伐沙班或达比加群酯(ⅡB)。 推荐意见4：对于合并癌症的急性DVT患者，初始抗凝治疗推荐应用LMWH(IB)，长期抗凝治疗推荐应用LMWH(ⅡC)。 2.3.1.4抗凝治疗疗程 抗凝治疗可预防VTE的复发，然而随着抗凝治疗疗程的延长，出血风险亦增加。因此，应根据抗凝治疗的风险获益比选择恰当的疗程。基于现有证据，可参照下述评估体系对抗凝治疗出血风险进行评估。其中，低危（O个危险因素；每年的大出血风险为0.8%），中危（1个危险因素；每年大出血风险为1.6%），高危（大于等于2个危险因素；每年大出血风险≥6.5%）（见附表2）。 活动性癌症是VTE复发的主要危险因素，第一年VTE复发率约为20%。因此，合并活动性癌症的DVT患者应进行延长抗凝治疗‘。 推荐意见5：对于继发于可逆危险因素（如手术、长途旅行、外伤等）的近端DVT患者，推荐抗凝治疗3个月。(IB) 推荐意见6：对于无诱发因素的DVT患者，无论是近端还是远端，推荐抗凝治疗≥3个月。(IB) 摧荐意见7：对于无诱发因素的初发近端DVT患者，低、中度出血风险者予延长抗凝治疗(IB)；高度m血风险者予3个月抗凝治疗。(IB) 推荐意见8：对于无诱发因素的复发DVT患者，如出血风险低危，推荐延长抗凝治疗，优于3个月抗凝(IB)；如出血风险中危，建议延长抗凝治疗，优于3个月抗凝(ⅡB)；如出血风险高危，建议3个月抗凝，优于延长抗凝(ⅡB)。 推荐意见9：对于恶性肿瘤相关的下肢DVT患者，推荐延长抗凝治疗。 推荐意见10：对于高复发风险的孤立远端DVT患者，抗凝治疗至少3个月（与近端DVT相同）。 推荐意见11：对于低复发风险的孤立远端DVT患者，抗凝治疗可以4-6周，甚至低剂量或超声检测。 2.4溶栓治疗 溶栓方式有导管引导的溶栓治疗(catheter-directedthrombolvsis．CDT)及全身溶栓，目前推荐首选CDT溶栓，CDT是应用溶栓导管将溶栓药物直接注入血栓部位，而全身溶栓则是全身静脉用药，相比之下CDT具有血栓溶解率高、治疗时间短、出血量少、血栓后综合征(PTS)发生率 低及并发症少等优势，为临床溶栓治疗首选。 推荐意见12：CDT适应证包括急性近端DVT（髂、股、腘静脉）、全身状况好、预期生命1年和低m血并发症的风险。 推荐意见13：溶栓治疗的禁忌证包括溶栓药物过敏；近期（2-4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压(血压/mmHg)；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒巾病史；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形；年龄75岁和妊娠者。 2.5血管介入治疗 DVT的血管介入治疗主要包括CDT和经皮机械血栓清除术(percutaneousmechanicalthrombectomv，PMT)，PMT通常与溶栓相结合，另外还包括机械除栓治疗。 推荐意见14：对于下肢DVT患者，不推荐常规血管内治疗。(ⅡbC) 推荐意见15：对于急性症状性髂骨DVT且出血风险低者，可考虑进行血管介入治疗。(ⅡaB) 推荐意见16：进展的股胭静脉DVT患者，尽管已抗凝治疗或症状严重，可考虑进行血管介入治疗。(ⅡbB) 推荐意见17：低出血风险者如果出现静脉性坏疽或股青肿，应考虑血管介入治疗。(IB) 2.6外科血栓清除术 推荐意见18：对于出现静脉性坏疽或股青肿的患者，若存在CDT的禁忌证，可行外科静脉血栓清除术。(ⅡaA) 推荐意见19：以下患者可从外科血栓清除术中受益：急性髂股DVT首次发作；症状持续时长14d；低出血风险者；可自主活动、具有良好功能和可接受的预期寿命。(ⅡbC) 急诊医学分会扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏 |
