DanielF.Hogan.FelineCardiogenicArterialThromboembolism:PreventionandTherapy[J].VeterinaryClinicsofNorthAmericaSmallAnimalPractice,,47(5):págs.-.

猫心源性动脉血栓栓塞症（CATE）是一种临床毁灭性疾病。

患有潜在心脏病的猫由于血液瘀滞、内皮损伤和高凝状态而易于形成腔内血栓。

抗血栓药的两大类是抗血小板药和抗凝剂。

氯吡格雷优于阿司匹林，具有较低的CATE复发率和更长的中位存活时间。

急性CATE的管理包括：诱导低凝状态以减少持续的血栓形成；改善流向梗死动脉床的血液；提供疼痛管理；如果并发充血性心力衰竭，给予治疗，并提供支持治疗。

CATE的临床症状是戏剧性的，急性存活率相对较低，但大多数猫在48~72小时内稳定。因此，宠主应至少在最初的72小时内考虑治疗，而不是立即决定安乐死。

猫心源性动脉血栓栓塞症（Cardiogenicarterialthromboembolism，CATE）是一种临床上毁灭性的疾病，几乎所有兽医在其职业生涯中都会遇到。这些事件被归类为心源性事件，因为血栓物质来源来自心房，通常是左心耳，并与潜在的心肌疾病相关，包括肥厚型（Hypertrophic，HCM）、扩张性（Dilated，DCM）、限制性（Restrictive，RCM）和未分类/缺血性心肌病（Unclassified/Ischemic,UCM/ICM）。患有潜在心脏疾病的猫似乎很容易形成腔内血栓，这是由于发生了Virchow三联征：血液瘀滞、内皮损伤和高凝状态。左心室充盈障碍可导致左心房扩张，左心耳功能障碍和血液瘀滞；在心超检查中，可被识别为自发显影或“烟雾状”。内皮损伤区域可沿暴露于内皮下胶原的心内膜表面形成，或可能发生内皮功能障碍，从而促进血小板粘附以及随后的活化和聚集。猫的高凝状态尚未被记录，但猫血栓形成的临床发生与血小板超敏性增加、抗凝血酶和蛋白C活性降低以及VIII因子活性和纤维蛋白原增加有关。腔内血栓的形成始于血小板粘附于心内膜表面，从而导致血小板活化和聚集，随后释放促凝集和血管收缩分子并引发凝血级联反应。血栓起初富含血小板，但随着血栓的生长和成熟而迅速变得富含纤维蛋白，成为一种典型的低流量血栓。随着血栓的老化，它会变成片状，浅表部分会断开，或者很少会完全脱落，形成栓子，这些栓子迁徙到远处，其大小最终超过血管直径，导致动脉床栓塞。最常见的梗死部位是末端腹主动脉“鞍状血栓”，约10%并发肱动脉栓塞。脑、肾和内脏栓塞很少发生，但通常具有更差的临床结果。

一级预防：重点是预防看起来有风险的猫的初始CATE事件，但是目前无法准确确定CATE的风险。我们可以参考文献来了解哪种猫似乎存在和有更高的CATE风险。据报道，继发于HCM的猫CATE发生率为12%~17%，而对兽医医学数据库（VMDB）的分析表明，就诊的所有猫中，CATE的发生率为0.1%，医院中平均发生率为6%（HCM：6%，DCM：5%，RCM：6%，非特异性心肌病：7%）。VMDB数据中，公猫占比较高，为67.7%（优势比[OR]=2.02）（58.2%为去势公猫，OR=5.07），与普通猫群（50.9%，31.37%去势）有显著差异，但与此相似，公猫发生心肌疾病的比例高（65.0%，57.9%去势），这很可能是性别倾向。家养品种最为常见（84.3%），但这与普通猫群（86.7%）和心肌病（81.4%）的发生频率相似。有些品种的风险似乎增加，包括布偶猫（0.63%，OR=8.23）、伯曼猫（1.25%，OR=5.08）、东奇尼猫（0.31%，OR=2.28）、阿比西尼亚猫（1.57%，OR=2.12）和缅因猫（0.94%，OR=1.21）。已发表的回顾性研究在性别和品种方面发现了相似的模式，其中布偶、伯曼猫和阿比西尼亚猫的比例高。其他回顾性研究报道，经常鉴定出家养短毛和长毛、波斯、喜马拉雅、暹罗和缅因品种，但认为其CATE发生频率不比普通猫群高。对HCM患猫进行的另一项回顾性研究表明，相比无症状猫或充血性心力衰竭猫，CATE患猫拥有显著增加的左心房LA和收缩末期左心室直径LVIDs，以及更低的缩短分数FS。根据这些报告，结合临床经验，建议对收缩末期左心房直径LVIDs1.7cm或左心房与主动脉比LA/AO2.0的猫进行一级预防。心超发现左心房自发超声显影（Spontaneousecho-contrast，SEC）或“烟雾状”回声的猫也应采取一级预防措施。不幸的是，从未在兽医学中进行过前瞻性一级预防CATE研究，而且由于群体规模，研究时间长度和成本的局限性，这种研究是不可能的，因此在任何科学支持下都无法提出治疗建议。

二级预防：重点是预防具有CATE病史的猫发生随后的CATE事件，在兽医学中，有一些数据来自于对个别抗血栓药物的回顾性、非安慰剂对照研究，但无法得出明确的结论。在极少数未接受任何抗栓治疗的猫中，CATE的复发率为40%，而1年复发率为25%。据报道，接受抗血栓治疗的猫的CATE复发率在17~75%之间，1年复发率为25~50%。已有一项前瞻性临床试验评估猫的CATE的二级预防，即猫动脉血栓栓塞症：氯吡格雷与阿司匹林试验（FATCAT）。在这项研究中，氯吡格雷被证明优于阿司匹林，CATE复发率为49%（vs75%），一年复发率为36%（vs64%）。与阿司匹林（天）相比，氯吡格雷与CATE事件的中位生存时间（天）更长有关。存在CATE病史的猫客观上发病风险更高，因此建议对所有有客观或疑似CATE病史的猫进行预防。

心肌疾病的治疗理想情况下，药物治疗可以逆转潜在的心肌疾病，从而消除CATE的风险，但是这种情况极不可能发生，可能包括牛磺酸缺乏性扩张型心肌病的猫或二尖瓣发育不良引起的动态主动脉瓣下狭窄。然而是，针对潜在的心肌疾病的适当治疗可能会导致心脏功能改善，从而降低心室充盈压和左房扩张，从而降低血栓形成的风险。读者可以直接从其他详细资料中获得有关猫心脏病的当前治疗建议。

抗血栓药抗血栓药对血栓形成具有直接作用，并已成为预防猫CATE的重点。完全预防CATE可能是不现实的，更合理的目标是推迟下一次CATE事件的时间和/或减少与CATE事件相关的临床症状。抗血栓药有两大类：抗血小板药和抗凝药。

抗血小板药这些药物抑制血小板粘附、聚集或释放反应的某些方面，并破坏受损内皮位置处最初富含血小板的血栓的形成。其中一些药物还通过干扰诸如5-羟色胺的血管活性物质而表现出一些血管调节作用。这些药物主要用于血栓形成风险较低的患者进行CATE的一级预防。阿司匹林阿司匹林不可逆地乙酰化血小板环加氧酶，从而阻止强效促聚集和血管收缩分子血栓素A2的形成。阿司匹林还在内皮细胞内发挥这种作用，导致抗凝集和血管扩张分子前列环素的生成减少。内皮细胞能够克服这种抑制作用，因此血小板抑制的抗血栓特性在临床中占主导地位。阿司匹林是一种公认的用于人类动脉血栓形成的血栓预防药物，但对CATE的有益作用尚不清楚。对于低风险患者的一级预防，已证明阿司匹林对人类CATE的一级预防具有一定的益处，但在二级预防中不如抗凝剂华法林。阿司匹林的药理、镇痛和抗血小板作用在猫中已有报道，阿司匹林的标准剂量为每72~48小时口服25mg/kg。相当于普通大小猫口服1片小剂量成人阿司匹林（81mg）。不良反应通常是胃肠道疾病，包括厌食和呕吐，据报道多达22%的猫有不良反应，经空胶囊给药可降低胃肠道不良反应。使用低剂量阿司匹林方案（5mg/catPOq48h）可减少不利的胃肠道作用，但与标准的25mg/kg给药方案相比，没有显示出任何治疗益处。阿司匹林已用于猫的一级和二级预防，复发率17~75%，中位生存时间~天。FATCAT研究表明，阿司匹林对猫CATE的二级预防作用不如氯吡格雷。很少进行阿司匹林治疗的监测，但是花生四烯酸诱导的血小板凝集被认为是金标准。然而，作者无法在少数全血血小板凝集的猫身上证明阿司匹林的花生四烯酸抑制作用（D.F.Hogan,unpublisheddata,），同时，其他研究也无法证明阿司匹林在使用胶原和二磷酸腺苷（ADP）作为激动剂时对猫血小板凝集的抑制作用。如果需要监测阿司匹林治疗，则应在治疗至少2周之前和之后进行血小板凝集检测，以确定血小板抑制的程度。氯吡格雷氯吡格雷是第二代噻吩吡啶，可沿血小板膜诱导ADP2Y12受体的特异性和不可逆的拮抗作用。氯吡格雷是直接抗血小板药物，可抑制原发性和继发性血小板凝集，与阿司匹林相比可产生更强的血小板抑制作用。ADP诱导的糖蛋白IIb/IIIa复合物的构象变化减弱，从而减少了纤维蛋白原和血管性血友病vonWillebrand因子的结合。氯吡格雷还可破坏血小板释放反应，从而降低促凝素和血管收缩剂的释放，如血清素和ADP。另外，通过体外和体内研究证明了氯吡格雷的血管调节作用，其中由于维持了实验模型中猫的侧支循环网络，主动脉栓塞的临床体征显着降低。氯吡格雷必须经过肝脏生物转化才能形成活性代谢物，并且人类对氯吡格雷的药效学反应存在有文献记载的可变性，据此将个体分为氯吡格雷应答者、低应答者或无应答者，高达30%的人属于后两类。由于CYP3A4活性降低和CYP2C19基因功能多态性降低，氯吡格雷的生物转化受到损害。低反应者和无反应者已被证明有增加未来血栓事件的风险。尚无关于氯吡格雷在猫中的肝脏代谢的报道，但作者发现有一些个体猫，即使给予高达标准剂量4倍的氯吡格雷，似乎也无血小板抑制作用。一项对健康猫的短期药效学研究表明，以18.75mg/catPOq24h的剂量给药时，氯吡格雷可产生显著的血小板抑制作用。最大的抗血小板作用在给药3天后出现，并在停药后7天内消失。在这项研究中未观察到不良反应，但有经验性报道偶发的流涎、呕吐和黄疸。在FATCAT研究中未观察到氯吡格雷导致的呕吐，但由于氯吡格雷非常苦，以凝胶胶囊形式给药，可降低不良反应发生率。氯吡格雷片剂有涂层，可帮助减轻胃部刺激，但是标准剂量的氯吡格雷需要切割片剂，从而暴露未包衣的药物。在FATCAT研究中，有1只猫接受了氯吡格雷的治疗，由于黄疸的发展，该猫已被早期剔除。根据经验报告和FATCAT研究，谨慎地应在氯吡格雷治疗的前6个月内监测肝酶。FATCAT研究显示氯吡格雷优于阿司匹林，CE复发率为49%（vs75%），一年复发率为36%（vs64%）。此外，与阿司匹林（天）相比，氯吡格雷与CE事件的中位生存时间（天）更长有关。与阿司匹林一样，兽医中很少进行氯吡格雷治疗的监测，但是ADP诱导的血小板凝集被认为是金标准。如果需要监控氯吡格雷治疗，则临床医生应在开始使用氯吡格雷之前和给药1周后进行ADP诱导的血小板凝集，以确定血小板抑制作用。

抗凝剂这类药物通过干扰1种或多种活性凝血因子的形成来抑制凝血级联反应。这些药物中的一些也可能表现出相对较小的抗血小板作用。这些药物是高风险人类患者CATE一级预防和所有人类患者CATE二级预防的首选。华法林华法林可抑制维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX和X以及抗凝蛋白C和S的形成。对人类房颤患者的大量研究表明，华法林在CATE一级和二级预防中有效。出血是人类最常见的并发症，临床试验报道大出血的发生率为1.3~2.5%和小出血为16~21%。华法林的抗凝效果因与其他药物的大量相互作用和不可预测的生物利用度而极不稳定。通过监测国际标准化比率（INR）来调整人体内华法林的剂量，以获得所需的理论抗凝度。通过使用凝血酶原时间（PT）和公式（[患者PT/对照PT]ISI）来计算INR，其中ISI是PT分析中使用的凝血活酶的国际敏感性指数。建议使用中等抗凝强度（INR为2-3）来预防人类CATE。猫口服华法林后吸收迅速，并进行肝肠循环。猫对华法林表现出广泛而多变的个体间和个体内的抗凝反应。尽管在猫中没有得到证实，但建议将PT延长至基线的1.3~1.6倍或INR达到2~3的建议被认为是对华法林的充分抗凝反应。接受华法林治疗的猫的CATE复发率在24~53%之间，估计平均生存时间~天，出血（包括大出血和小出血）是最常见的并发症，发生率13~20%，其中高达13%猫表现致命性出血。猫推荐的起始剂量是0.06~0.09mg/kgPOqd；相当于平均大小的猫，0.25~0.5mg/cat（1mg片剂的1/4~1/2）。华法林在片剂中的分布并不均匀，因此应由药剂师粉碎并配制。由于抗凝反应的个体间和个体内差异很大，因此需要认真监测华法林的治疗。作者采用的监测方案是每天测量INR5-7天；然后每周至少两次，持续2-3周；每周一次，持续2个月；然后至少每6-8周测量一次。通过改变周总剂量而不是每日剂量来调整华法林的给药方案可能更为谨慎。后者可能会导致抗凝强度变化过大，易于出血或有血栓形成的危险。尽管已经证明了华法林在预防人类CATE方面的优越性，由于临床反应的变异性、频繁监测的要求以及出血并发症等问题，在猫身上很少用来预防血栓。。低分子量肝素低分子量肝素（Lowmolecularweightheparins，LMWHs）由大小相对较小的肝素分子混合物组成。这些分子可最小程度地抑制凝血酶（IIa），但维持一个关键的肽序列，该序列能够强烈抑制激活的X因子（Xa）。在人类中，LMWH相比普通肝素具有更高的生物利用度和更长的血浆半衰期，从而允许每天一次或每天两次给予以用于血栓预防和血栓形成治疗。LMWHs已被证明对围手术期深静脉血栓形成/肺栓塞的预防作用优于普通肝素。在人类中没有关于LMWHs和CATE预防效果的报告，但有一项研究表明了其在急性心肌梗死后降低了左心室血栓形成的风险。LMWHs在人类中最常见的不良反应是出血，据报道大出血概率在0~6.5%，小出血概率在5~27%。由于在人体内的药代动力学特征和积极的临床研究，人们对LMWHs预防猫CATE表现出极大的兴趣。目前猫推荐的达肝素钠和依诺肝素治疗方案分别为~IU/kgSCq24~12h和1.0~1.5mg/kgSCq24~12h。有一项回顾性研究比较了达肝素钠和华法林，但未证明CATE复发率（分别为43%和24%）或中位生存时间（天和69天）有显著差异，而且接受达肝素钠的猫没有一只出现任何出血的并发症，而另一项回顾性研究则很少报道出血。作者建议每天一次给予LMWH预防CATE（预防血栓形成），每天两次给予治疗心内血栓形成。LMWHs治疗通常不会进行监控，因为LMWHs不会改变诸如PT，活化的部分凝血活酶时间（aPTT），INR和血栓弹性成像等常见的凝血分析。测量抗Xa活性已被用于记录LMWH的凝血作用，但是由于在临床试验中尚不能证明抗Xa活性峰值与血栓形成事件或出血性并发症之间的相关性，因此通常无法在人体中进行。对于人类的血栓形成治疗，总体重-调整后的依诺肝素每天两次给药，建议4小时的抗Xa活性峰值为0.6~1.0IU/mL，如果活性1.0IU/mL，则出血风险增加。人类每天一次预防血栓的抗Xa活性峰值没有确定的范围，虽然人类在4小时和24小时的抗Xa活性的平均峰值和谷值分别为0.42IU/mL和0.03IU/mL。据报道，猫体内抗Xa活性的测定结果不一。一项使用达肝素的研究表明，每天给药一次可导致4小时的抗Xa活性落在建议的每天两次人类血栓形成的抗Xa活性峰值之内，而另一项研究中，猫接受每天两次的达肝素治疗，只有40%的猫在建议的每日两次血栓形成治疗的峰值活性范围内，在4小时内达到了最高的抗Xa活性。然而，在后一项研究中，猫对于人类每天一次的血栓预防而言，其抗Xa活性处于峰值范围内。在实验性猫静脉血瘀模型中，依诺肝素每天给药两次，并且在4小时时的最高抗Xa活性范围为0.35~1.4IU/mL，中位数为0.75IU/mL，并所有猫在12小时内没有可测量的抗Xa活性。但是，抗Xa活性与依诺肝素的抗血栓形成作用无关，因为中位血栓抑制百分比在4小时时为%，在12小时时为91.4%。由于这些原因，作者不建议在猫的LMWH的治疗中监测抗Xa活性，但如果进行，应该限制在估计的峰值抗-Xa水平，无论是2小时还是4小时后。新型抗凝剂近年来，已开发出几种新的抗凝药物，用于预防与房颤相关的CATE以及深静脉血栓形成/肺栓塞。这些药物的设计具有很好的疗效，出血风险相对较低，一般不需要临床监测。达比加群，一种直接凝血酶抑制剂，是第一种显示出对预防与人类房颤相关的CATE预防药物，其疗效不逊于华法林。目前还没有关于达比加群在猫中使用的已知公开研究。Xa因子抑制剂是最受