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大医院治疗白癜风 http://m.39.net/pf/bdfyy/ 一、病史简介 51岁，中年女性，贵州岑巩县人，.8.26入我院综合ICU。 主诉：心肺复苏术后4天 现病史： .8.19医院，行相关检查提示右侧输尿管中段结石伴右肾积水、扩张及右肾感染，并予行右侧输尿管逆行插管引流术，术中患者突发血压下降，积极予以升血压治疗。并转入重症监护室抢救。 .8.22突发呼吸心脏骤停。积极抢救后，意识逐渐恢复，随后持续有创呼吸机辅助呼吸并立即送入我院综合ICU继续治疗。 既往史：否认冠心病、糖尿病等慢性病，否认乙肝、伤寒、结核等传染病史。无药物、食物过敏史。 二、入院检查及诊断 T36.7℃，P98次/分，R20次/分，BP/69mmHg，SPO%（有创呼吸机辅助呼吸中），查体不配合，全身皮肤粘膜苍白，全身水肿，无黄染；颈软；双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音，腹部平坦，压腹无痛苦表情，肝脾肋下未扪及，肠鸣音3次/分，双肾区无叩击痛。右胸前壁见大量水泡形成，左侧手指指端全部缺血发黑，未见破溃，双手指皮温低、冰冷，双侧臀部见皮肤发黑、坏死，左侧大小约15cm×12cm，右侧大小约10×12cm；双下肢水肿，双足冰冷，左足部见花斑样改变，左足见皮肤发黑、破溃，左下肢左足部大部分坏死，左足背及足趾全部发黑，皮肤软组织达左小腿中下三分之一段，左足中部以远，皮肤发黑，未破溃。双足背动脉不能扪及，双足部及双小腿皮温低。神经系统检查：格拉斯哥评分患者气管插管未能评分，双侧瞳孔圆形等大，直径约3.0mm，对光反射稍迟钝，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌不能，四肢肌力查体不合作，肌张力稍减弱，生理反射存在，病理征未引出。 -08-26 血常规：WBC33.01×10^9/L，ANC28.09×10^9/L，N%85.1%，RBC2.21×10^12/L，Hb62g/L，PLT21×10^9/L。 生化：总胆红素15.41umol/L，直接胆红素11.38umol/L，ALT56U/L，ASTU/L，白蛋白28.87g/L，尿素32.34mmol/L，肌酐umol/L。 电解质：钠.25mmol/L，钾5.66mmol/L，钙1.82mmol/L，镁1.39mmol/L； 葡萄糖16.72mmol/L； 感染标志物：C反应蛋白51.50mg/L、PCT5.9ng/ml； 凝血功能：凝血酶原时间16.8S，国际标准化比值1.42，部分凝血酶原时间26.1，凝血酶时间23.6S,纤维蛋白原1.90g/L，D-二聚体测定10.71ug/ml，纤维蛋白原降解产物53.65ug/ml。 胃液隐血试验：阳性，红细胞1-6/HP，白细胞0-3/HP。 头颅CT：右侧额叶见高密度出血影，量约1ml。双侧侧脑室对称，中线结构居中，环池显影清楚。 胸部CT：双侧胸腔积液 1.心肺复苏术后2.脓毒性休克3.多器官功能衰竭4.急性呼吸窘迫综合症5.泌尿系感染6.右侧脓肾7.右侧输尿管结石并肾积水8.代谢性酸中毒9.电解质紊乱10.缺血缺氧性脑病11.上消化道出血12.右侧额叶脑出血13.肺炎14.褥疮15.双下肢缺血性坏死16.双下肢静脉血栓17.肺栓塞？18.高乳酸血症19.重度贫血20.低蛋白血症21.双侧胸腔积液22.肾功能衰竭23.左肾萎缩24.肝功能损害25.继发性心力衰竭26.血小板减少27.双手指缺血性坏死 三、治疗 8/26予以美罗培南、万古霉素抗感染，同时予以多烯磷脂酰胆碱、氨溴索、醒脑静、奥美拉唑、甘油果糖、山莨菪碱、替硝唑、磷酸肌酸、瑞芬太尼及补液等治疗，同时积极输血抢救，予以右侧股静脉置管行血液透析。 8/29右下肢腿围逐渐升高，右侧股静脉引流管引血不畅，予以拔出右侧股静脉导管，更换为左侧股静脉置管，继续行床旁血液净化。同时行右侧锁骨中心静脉置管。 9/4患者感染标志物及血常规较前下降，抗感染治疗方案调整为哌拉西林它唑巴坦4.5gq8h+莫西沙星0.8gqd。 9/5凌晨出现发热，当日清晨持续发热，伴咳痰无力，神志恍惚，查体不配合，全身皮肤粘膜少苍白，颈软，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿性啰音，患者持续有创呼吸机辅助呼吸中。停止哌拉西林他唑巴坦，再次使用美罗培南1gq8hivgtt抗感染。 9/7急行左小腿中下段以远部位截除术+右足坏死部位清除术+VSD引流术。 9/11患者出现2次高热，Tmax39.4℃，考虑中心静脉导管导致感染，予更换右侧锁骨中心静脉置管导管。 9/13复查胸片：双肺病变范围较前增多。 9/15患者仍高热，Tmax38.8℃，予以拔除右侧锁骨中心静脉置管、股静脉置管。同时停止使用莫西沙星，改予万古霉素。并予以送检血标本行病原学检查。 9/17发热程度较前少好转，Tmax38.3℃，双肺仍可闻及少许湿性啰音。胸片（9/16）示双肺病变情况较前减少。 9/18Tmax38.3℃，真菌1.3-葡聚糖实验：.53pg/ml。双肺CT示：双肺渗出性病灶较前吸收减少，双侧胸腔少量积液并左下肺膨胀不全经治疗后有所吸收改善。予以氟康唑mgivgttqd，生化示尿素氮持续升高，高达31.06mmol/L，立即予以股静脉置管并血液透析。 9/19：血培养（2瓶）（9/15取样）：白色念珠菌。 9/21停止万古霉素、美罗培南，更换抗感染方案为莫西沙星mgqdivgtt+氟康唑mgivgttqd。 9/22发热Tmax40.0℃，并出现出现咳嗽、咳痰。 9/23仍发热，尿常规：尿蛋白1+、隐血3+，白细胞个/ul，考虑泌尿系感染，停止使用莫西沙星，抗感染方案更改为哌拉西林它唑巴坦4.5givgttq8h。 9/25泌尿外科会诊：建议拔出输尿管导尿及尿管。根据患者情况暂先拔出输尿管导管。真菌1.3-葡聚糖实验：＞pg/ml。 9/26发热Tmax38.4℃，尿培养（9/22取样）：白色念珠菌。增加氟康唑剂量为mgivgttqd。 9/27，Tmax38.8℃，血培养（2瓶）（9/23取样）：近平滑念珠菌 9/28尿常规：隐血3+，红细胞个/ul，白细胞94个/ul。 9/29予以氟康唑抗真菌感染治疗后，仍连续反复高热9日，考虑氟康唑抗真菌感染治疗效果不佳，邀请临床药学室会诊。 临床药师会诊意见： 1、患者病情获悉，患者中年女性因因“心肺复苏术后4天”入院。入院后先后使用美罗培南、万古霉素、莫西沙星、哌拉西林钠他唑巴坦长期治疗，中心静脉置管（PICC)中，精神差，臀部等多处有褥疮。20-09-18真菌（1-3)-B-D葡聚糖检测.53pg/ml,9/14送检血培养显示白假丝酵母菌，20-09-25真菌（1-3)-B-D葡聚糖检测pg/ml，9/26尿培养检出白假丝酵母菌，9/27血培养检出近平滑假丝酵母菌。9/21使用氟康唑mgqd,患者仍发热，今日体温维持在38.0-39.0℃之间。 2、患者存在长期使用广谱抗菌药物，有经外周静脉穿刺中心静脉置管，皮肤屏障缺失，ICU住院时间超过30天等真菌感染高危因素，血培养检出白假丝酵母菌、近平滑酵母菌，目前侵袭性念珠菌感染明确。 3、患者使用氟康唑mg治疗8日体温降低不明显，仍检出近平滑酵母菌，建议更改为棘白菌素类抗真菌药，如米卡芬净mg+NSmlivgttqdT＞1h。米卡芬净使用期间需要监测肝功能，发生严重肝功能损害时，及时停药。米卡芬净治疗疗程为血培养阴性后2周，若体温稳定、血培养转阴5-7天后，可降阶梯至氟康唑mgqd治疗。 4、感染源控制是最重要的，念珠菌血症（80%)与中心静脉导管相关，分析氟康唑治疗效果不佳，是PICC导管没有拔除，念珠菌可在导管头形成生物膜，抗真菌药物很难渗透进入，尽早拔除CVC 5、尽量避免使用胃肠外营养、眼科会诊扩瞳眼底检查，排除真菌性眼内炎。 临床医生采纳，当日更改抗感染方案为：米卡芬净mg+NSmlivgttqd。因肾功能提示尿素氮持续异常：20-09-28尿素33.85mmol/L，20-09-29尿素34.60mmol/L，20-09-30尿素27.49mmol/L，仍需透析，暂未能拔出股静脉透析引流置管。眼科无法进行设备操作，未能行眼底检查。 10/2患者发热情况较前缓解，仍低热Tmax37.8℃，锁骨下静脉导管培养（9/29取样）：白色念珠菌。 10/5无发热，感染标志物及中性粒细胞进一步下降。WBC14.82×10^9/L，N%66.4%，CRP41.51mg/L。 10/6无发热，真菌(1-3)-β-D葡聚糖检测：pg/ml 10/8无发热，无咳嗽、咳痰，偶感乏力，查体肺部仍可闻及湿性啰音，继续行无创高流量呼吸机辅助呼吸中。患者抗真菌治疗后体温趋于正常，停止哌拉西林它唑巴坦抗细菌感染治疗。 10/9痰培养（10/6取样）：洋葱伯克霍尔德菌；尿培养（10/6取样）：白色念珠菌。 10/12：临床药师再次会诊 1、患者病情获悉，自9/29至今开始使用米卡芬净13天，目前已经连续7天无发热，血常规及CRP有较明显下降，10/12WBC10.65×10^9/L，ANC7.12×10^9/L，10/09CRP83.93mg/L、PCT2.1ng/ml。10/9痰液检出洋葱伯克霍尔得菌及尿培养检出白假丝酵母菌。 2、患者尿液中检出白色念珠菌，考虑与米卡芬净在尿中浓度低有关，建议抗真菌感染方案调整为氟康唑首次mgqdivgtt/po，维持mgqdivgtt/po继续治疗，若血培养阴性后，在连续使用2周。 3、洋葱伯克霍尔得菌对多种抗菌药物天然耐药，常在长期使用广谱抗菌药物后检出，其致病力较弱，但患者CRP、PCT呈上升趋势，建议根据药敏结果予以头孢他啶2.0gq8hivgtt联合复方新诺明0.96gpoq12h治疗，继续定期复查痰液培养，感染标志物CRP、PCT。 临床医生采纳，抗感染方案调整为氟康唑+头孢他啶、SMZ/TMP治疗。 10/13辅助检查胸片：双下肺感染较前吸收。 10/17实验室检查示WBC20.12×10^9/L，ANC17.53×10^9/L，较前上升，考虑洋葱伯克霍尔德菌为非致病菌，停止头孢他啶及SMZ/TMP，更改抗感染方案为哌拉西林他唑巴坦抗感染，继续氟康唑抗感染。 10/20实验室检查示血常规白细胞22.44×10^9/L，中性粒细胞百分比83.8%。真菌(1-3)-β-D葡聚糖检测pg/ml。 10/21尿培养（10/19取样）：阴性。 10/25血培养（10/19取样）：阴性。 10/27患者病情平稳，无发热，转出至烧伤整形科，无发热，继续使用氟康唑mg至11/7。 11/14患者连续多日高热，并连续2次于痰液中检出肺炎克雷伯菌（CRKP），我院无治疗措施随即转院。 四、讨论 1、当血培养中检出一次念珠菌即可考虑为致病菌，并需要积极予以治疗，获得药敏实验结果后，要根据药敏试验结果选择，首选棘白菌素类，次选氟康唑或伏立康唑。我院没有棘白菌素类药物的试剂，在治疗初选择了敏感的氟康唑。选择药物合理，但是治疗效果不佳。年上海细菌真菌耐药监测网数据显示白色念珠菌、近平滑念珠菌对米卡芬净的敏感度分别是99.02%、%，因此推测米卡芬净对该患者检出的白色念珠菌、近平滑念珠菌同样敏感。更换为米卡芬净后患者体温得到了较明显的控制。2、该患者更换米卡芬净治疗10天左右，体温及感染标志物得到了一定控制，同时拔除了静脉置管，随即更换成氟康唑续用2周，符合真菌感染治疗原则：在初始治疗病情稳定、血培养转阴5-7天后（初始治疗10天以上），可采用降阶梯治疗策略，即可改用静脉或口服唑类药物治疗，危重症等免疫力极度低下患者可延长初始治疗。在患者感染相关症状、体征消失，血培养转阴性2周后停药。3、治疗期间，进行了静脉导管半定量培养，同样检出白色念珠菌，确诊的导管相关性念珠菌血症，因此拔除了深静脉导管。4、发生真菌菌血症的患者，需要积极进行眼底筛查，排查真菌血症播散至眼内引发真菌性眼内炎。在一项横断面研究，Wills眼科中心对名血液真菌感染阳性的病人进行了眼部筛查，结果11人被确诊为真菌性视网膜脉络膜炎或眼内炎，其中5人视力受损，2人无症状，4人是无法准确表达的孩童。临床药师建议眼科会诊，眼科因无无法操作相关设备而未进行眼底检查。4、该患者的真菌菌血症治疗使用氟康唑治疗效果不佳的原因很大程度源自其免疫力低极度低下，同时存在中心静脉置管，白色念珠菌和近平滑念珠菌在表面形成了生物膜，导致感染持续不断。年念珠菌感染指南指出，当导管不能拔除或置换时，首选棘白菌素类药物或两性霉素B脂质体，因两者均对生物膜有较强抗真菌活性。5、米卡芬净为棘白菌素类抗真菌药物，抗菌机制为作用于抑制β-（1,3）葡聚糖合成酶，阻止真菌合成细胞壁。抗菌谱有：念珠菌（近平滑和季也蒙念珠菌稍差，MIC升高），对曲霉菌为抑菌作用，对卡氏肺孢菌有一定疗效。对暗色霉菌作用弱。适应症有：中性粒细胞减少伴发热患者的首选药物，常用于念珠菌菌血症和念珠菌感染的食道念珠菌病、腹腔胸腔念珠菌脓肿、腹膜炎。对于侵袭性曲霉菌，因此类药物为抑菌剂，所以不作为一线药物推荐，仅作为二线药物用于挽救性治疗。此类药物因分子量大，不易透过血脑屏障，在脑脊液以及尿液中的浓度为0，经过肝脏水解和乙酰化，无活性的代谢产物经尿排泄，因此需要监测肝功能，轻中度肝功能损害可以继续使用重度肝衰竭的患者使用尚无临床资料。肾功能受损患者无需调整剂量。米卡芬净最常见的ADR是肝胆功能异常（16.8%）和血液淋巴系统异常（9.5%）。而卡泊芬净ADR有发热（9.3%）、ALT升高（6.5%）、AST（6.0%）、寒战（5.2%）6、患者的真菌感染虽然好转，但由于住院期间长期使用美罗培南、哌拉西林他唑巴坦，导致检出非发酵革兰阴性杆菌的洋葱伯克霍尔德菌，最后甚至诱发了耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的感染，加重了患者的救治工作，这提醒我们，如何平衡抗感染药物使用和耐药菌的产生还有很多工作要做。参考资料：中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识（年）近平滑念珠菌“走进非白念”之“近平滑念珠菌”葡萄胎清宫术后，血培养报近平滑念珠菌念珠菌血流感染治疗——遵从指南与基于临床思维蔡泽政
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