下肢动脉疾病年度新证据

1.流行病学

根据最新全球流行病学报告显示，年下肢动脉疾病（ABI≤0.9）影响了全球范围内2.02亿人口，到了年这一数字增长至2.37亿，增长了近20%。下肢动脉疾病已经成为一个日趋严重的公共卫生问题。目前，25岁以上人群下肢动脉疾病的患病率约为5.6%，虽然大部分（73%）在中低收入国家，但是整体的患病率仍然是高收入国家更高（7.4%vs5.1%）。

2.危险因素

众所周知，下肢动脉疾病与严重的心血管不良事件相关，但是它和肢体事件的相关性报道并不多。在退伍军人老龄化队列研究（VeteransAgingCohortStudy）中，共纳入例先前无截肢史的患者，中位随访时间9.3年，截肢的发生率为1.2每人每年。罹患下肢动脉疾病使得截肢的风险增加了13.9倍，而微血管病变（定义为视网膜、神经和/或肾脏病变）患者截肢的风险增加了3.7倍。值得注意的是，微血管病变和15%的膝下截肢相关。

3.急性下肢缺血

EUCLID（ExaminingUseofTicagrelorinPeripheralArteryDisease）研究纳入例ABI≤0.8或既往有下肢血管重建史的患者，随机分至替格瑞洛和氯吡格雷组，需要住院治疗的急性下肢缺血的发生率为0.8每人每年，两组间无明显差异。其中，急性下肢缺血与严重的心血管不良事件（aHR1.4,95%CI：1.0–2.1），全因死亡率（aHR3.3,95%CI：2.4–4.6）以及大截肢（aHR34.2,95%CI：9.7–20.8）密切相关。既往有下肢血管重建，房颤史以及ABI≤0.6是急性下肢缺血的独立危险因素。二次分析显示在研究过程中12.5%的患者接受了下肢血管重建术。

急性下肢缺血的住院患者中有越来越高的比例是动脉血栓栓塞的癌症患者。在一项基于人群的流行病学研究中，共纳入例67岁以上初始诊断为癌症或非霍奇金淋巴瘤的患者，动脉栓塞的风险从癌症诊断前天开始增加，在诊断前30天达到顶点，发生栓塞事件的风险是对照组的5.63倍。

4.降脂治疗

降脂治疗一直是下肢动脉疾病治疗的关键环节。年ESC指南推荐下肢动脉疾病患者应采用他汀药物治疗，将LDL胆固醇降低至少50%，控制在55mg/dL(1.4mmol/L)以下，必要时加用PCSK9抑制剂。最近一项对ODYSSEYOUTCOMES试验的预先特定分析显示中位随访2.8年后，相比孤立性冠脉疾病患者，采用alirocumab（PCSK9抑制剂）治疗的2个或3个血管床（冠脉、下肢和/或脑血管）动脉粥样硬化的患者绝对风险明显降低。两个血管床的患者严重心血管不良事件和全因死亡风险分别降低1.9%和1.3%，三个血管床的患者严重心血管不良事件和全因死亡风险分别降低13.0%和16.2%。

5.下肢血管重建

由于缺乏RCT，慢性肢体威胁性缺血的最佳重建策略证据不足。一项回顾性分析比较例CLTI首选开放重建（36%）和腔内重建（64%）的患者，腔内组更年轻，但是合并更多的合并症，包括肾衰，冠脉疾病，心衰和糖尿病。倾向性评分配对分析显示随访80个月后首选开放组的无截肢生存率更差(HR1.16,95%CI：1.13–1.20)，而首选腔内组的再干预率更高(HR1.19,95%CI：1.14–1.23)。两组间死亡率无明显差异，这提示首选腔内的策略在无截肢生存方面更有优势。

6.药涂器械

已有多个研究证实在股腘动脉疾病患者中药物支架/球囊优于POBA。IN.PACTSFA试验5年的结果显示药涂器械的临床获益持久，DCB组的免于临床驱动的靶病变重建率为74.5%，而PTA组为65.3%，这一获益在糖尿病患者中不显著。年11月的荟萃分析掀起了轩然大波，但是最近一项德国健康部门的数据显示，从年至今，共患者接受了例腔内手术治疗，在长达10多年的随访过程中，紫杉醇药涂器械未显现出任何的死亡风险增加的信号。