髋部骨折主要指髋臼骨折和股骨近端骨折，具体包括髋臼骨折、股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折和股骨转子下骨折，其中股骨颈骨折和股骨转子间骨折是最常见的骨折类型。

老年髋部骨折常发生在股骨近端，主要包括股骨颈骨折与股骨转子间骨折，约占老年髋部骨折的90%以上，故本文中的老年髋部骨折主要指股骨颈骨折与股骨转子间骨折（图1）。

图1　股骨近端示意图

a.股骨近端正位图；b.股骨近端侧位图

对于老年髋部骨折患者推荐受伤当天手术，手术时间的推迟容易带来更高的死亡率。但是对于非老年髋部骨折患者的手术时机仍不清楚，目前仅有一项来自美国外科医师国家创伤数据中心的研究表明受伤24小时后手术预后变差。但是对于非老年患者，有很多的混杂因素，若如多发性创伤，影响预后结果；目前类似的一项多中心、多中心、前瞻性随机对照研究正在进行，比较45岁以上股骨颈骨折患者早期手术和常规手术的术后并发症和术后效果。

在8-12小时内手术可能减少股骨颈骨折患者股骨头缺血性坏死的发生率，两项研究表明伤后20或24小时患者术后并发症发生率增大，而其他两项研究并未发现延迟手术会增加术后并发症发生率。一项Meta分析比较了例患者发现手术时机和手术失败并无直接关系。但理性分析，考虑减少患者疼痛和早日恢复功能，手术应尽快尽早。

患者女，58岁，“跌倒后右髋疼痛伴活动受限8小时”入院。查体：血压/mmHg，右髋关节无红肿，右下肢较健侧短5mm，轻度外旋，右髋部前方压痛（+），右下肢轴向叩击痛（+），双下肢感觉正常。

通过病史及查体患者目前的初步诊断及处理。

思路1：患者为老年绝经后女性，跌倒后致髋部疼痛，肢体短缩外旋畸形，关节活动受限，需首先考虑诊断常见的髋部骨折：股骨颈及股骨转子间骨折。同时全面的查体排除是否存在合并其他部位损伤，通过行骨盆正位及右髋正侧位X线检查明确诊断。对患者行右下肢皮肤牵引及丁字鞋制动，缓解疼痛。

思路2：通过影像学检查明确股骨颈骨折的临床分型，制订相应的诊疗计划，通常进行X线片检查即可明确诊断。患者右股骨颈骨折明确，需进一步根据骨折解剖部位、骨折线方向及骨折移位程度进临床分型分型（图2）。

图2　股骨颈骨折术前X线片

股骨颈骨折常用的临床分型

1.按骨折部位分型

（1）头下骨折：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。骨折后股骨头游离，同时股骨头血供大部分中断，因此骨折愈合困难，容易发生股骨头坏死。

（2）经颈型骨折：这类骨折由于剪力大、骨折不稳，远折端通常向上移位，骨折移位和移位造成的关节囊、滑膜扭曲、牵拉，会引起股骨头的血供受损，从而产生骨折不易愈合和股骨头坏死。

（3）基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合，不易发生股骨头坏死。

2.骨折线角度分型　按照骨折线与水平线的夹角（Pauwels角）将股骨颈骨折分为3型：Ⅰ型骨折线与水平线夹角≤30°；Ⅱ型夹角30°～50°；Ⅲ型夹角＞50°。夹角越大，即骨折线越垂直，骨折端受到剪切应力增大，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。由于该分型要求股骨颈与X线片平行，多数患者由于疼痛不能很好的合作，导致结果不准确，目前较少使用。

3.Garden分型　Garden根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4型（图3）。

图3　股骨颈骨折Garden分型

Ⅰ型：不全骨折，股骨颈下方骨小梁完整，该型包括所谓“外展嵌插骨折”。

Ⅱ型：完全骨折，但无移位。

Ⅲ型：完全骨折，部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触。

Ⅳ型：完全骨折，完全移位，该型骨折X线片上表现为骨折断端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。

Garden分型从Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加，因此在国际上广泛应用。

根据患者的X线片，其股骨颈骨折属于经颈型股骨颈骨折，PauwelsⅡ型、Garden分型Ⅲ型。

该患者的临床治疗方案及预后。

思路1：不同年龄、不同类型的股骨颈骨折有着不同的治疗方案，在临床工作中，一般通过对患者全身情况、年龄、骨折临床分型等多个方面的评估，选择最适合的治疗方式。

手术治疗的选择

1.内固定术

（1）适应证：没有髋关节伴发疾病、能获得良好复位与固定，且能够耐受手术的所用股骨颈骨折。具体包括：①GardenⅠ型、Ⅱ型骨折，年龄不超过65岁的GardenⅢ、Ⅳ型，髋关节不存在骨关节炎、股骨头坏死等病变；②移位型骨折、年龄大且全身情况差，合并重要脏器功能障碍不能耐受关节置换手术者。

（2）不同内固定的选择原则

1）空心加压螺钉内固定：3枚平行螺纹钉是股骨颈骨折的标准做法。闭合复位成功后，通常采用3枚平行空心螺钉内固定，螺纹要过骨折线，3枚螺钉呈三角形植入，多数主张倒三角形具有良好的生物力学性能，下方螺钉和后方螺钉应该距离股骨颈皮质3mm以内固定最为牢固。

2）多针内固定：该方法有多个固定轴心，能有效地控制股骨头的旋转剪应力，并有加压固定作用。具有针细破坏血供少、操作简单的优点。

3）滑动式钉板系统：为髓外内固定装置，其内固定作用与空心螺钉相似，但有外侧固定于皮质的接骨板，比空心钉坚固，更适合于骨折线比较垂直的内收型骨折、股骨颈后方皮质受损严重的骨折，通常在髋螺钉上方平行增加1枚加压螺纹钉，防止旋转。

2.人工股骨头置换术

适应证：70～75岁以上GardenⅢ型、Ⅳ型，尤其是有多种合并疾病，行全髋关节置换手术风险较高。如果髋关节外伤前存在原有疾病影响关节功能者，理论上应该行全髋置换手术，需要综合评估手术风险。

3.人工全髋关节置换术

适应证：年龄在65～75岁之间的GardenⅢ型、Ⅳ型，健康状况能够耐受手术，对于术前髋关节存在影响关节功能的病变，如股骨头坏死、先天性髋关节脱位等，可以不考虑年龄的限制。

4.带血运的骨瓣植骨内固定术　

适用于青壮年股骨颈陈旧性股骨颈骨折，能提高骨折愈合率和降低股骨头缺血坏死率。常用的有缝匠肌蒂髂骨瓣植骨术和旋髂深动脉髂骨瓣植骨术。

该患者年龄未超过65岁，全身状况尚可，骨折的临床分型为GardenⅢ型，所以手术医师选择了骨折闭合复位空心加压螺钉内固定治疗骨折，术后复位良好（图4）。

图4　股骨颈骨折术后X线片

思路2：股骨颈的血供特点决定了股骨颈骨折特别是有移位的骨折，术后可能出现骨不连及股骨头缺血坏死等并发症，需在术前向患者及家属充分交代清楚。

股骨头的血供特点

1.支持带血管　

股动脉或股深动脉发出旋股内、旋股外侧动脉，在股骨颈基底部形成动脉环，发出4条颈升动脉，其中由旋股内血管发出的骺外侧动脉供应股骨头大部分血供，是最主要的血管分支，供应股骨头外上方为主。在股骨颈骨折移位时该动脉易发生损伤。

2.股骨干滋养动脉　

只供应到股骨颈，与股骨头血管相互吻合较少。

3.股骨头圆韧带动脉　

来源于闭孔动脉，一般供给股骨头凹窝部分周围少部分血供，老年人此动脉多已闭塞。

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