颈动脉手术适应症

对于根据颈动脉狭窄程度选择介入治疗或手术尚缺乏统一的标准。这就会导致忽视了一部分病变的治疗，或对那些应采用开放手术的患者放弃了介入治疗。目前通常在不会增加手术的风险或降低期待的生活质量的前提下，对于无症状的，颈内动脉狭窄程度为70%~99%的患者考虑行颈动脉内膜切除术是可以被接受的。由于我们过于重视70%这一干预临界值，从而导致对一些有症状但狭窄程度不及70%存在普遍的病理学特点：低密度斑块、溃疡等的患者处理不当；或对一些无症状的，良性病变导致狭窄程度超过70%的患者进行手术。

此外，也有一些病变尽管没有临床症状，但在CT上表现为同侧潜在的梗死灶。原因是某些重要部位栓塞却没有明显的临床表现。然而，潜在的梗死灶会导致大脑退化并表现为TIA或卒中。将此类影像学征象应用于有症状患者的干预标准有重要意义。但有两种颈动脉狭窄不足70%的患者不适用此标准：一种是有潜在梗死灶[1]的患者，其斑块提示他们存在栓塞的潜在风险；另一种是有症状的患者（半球症状/眼部症状的TIA发作或卒中），在颈动脉分叉处存在特殊结构特征的斑块（如深溃疡或表面血栓），这些结构特征可能导致栓塞。

既往回顾

颈内动脉手术技巧专栏丨第一期：准备篇——适应症、体位、低温疗法

颈内动脉手术技巧专栏丨第二期：手术入路篇

颈内动脉手术技巧专栏丨第三期：颈动脉内膜切除术

颈总-颈内动脉旁路

手术后颈总动脉内膜再次增厚复发的情况并不常见，手术后不久再狭窄是可能发生的。根据我的经验，对于复发疾病而施行的颈总动脉-颈内动脉旁路术中，应用聚四氟乙烯薄移植物的远期效果比自体大隐静脉更好。由于低外周阻力以及缺乏远端颈内静脉疾病而产生的高流速，在此位置应用6mm的人工血管比在股腘区域应用能发挥更好的功效。

在复发性疾病的治疗中，颈总动脉-颈内动脉旁路术（有或者没有动脉内膜切除）的优势在于它能最大限度减少分叉的重定向以及迷走神经和舌下神经的损伤。颈总动脉-颈内动脉旁路术从先前未分离的颈总动脉的近端水平开始操作。在舌下神经上方或下方分离远端颈内动脉。横断颈内动脉并对其近侧残端进行缝合结扎，远端吻合后血流可以继续通过颈外动脉。后者为斜形的端端吻合，在舌下神经的上方或下方完成取决于颈内动脉的分离部位。在后面的情况中，旁路将位于舌下神经的前面。然后旁路（一个6mm的薄壁聚四氟乙烯管）开始从新分离的近端颈总动脉进行端侧吻合。

极少数情况下，外科医生可能需要为对侧颈内动脉和双侧椎动脉闭塞进行手术后复发的患者进行颈总动脉-颈内动脉旁路手术。这种情况下，医生可以选用转流管来起到保护作用。图5.20中的布局可以使缺血时间降至最小。首先插入转流管近端，并用套筒止血带将其固定。通过微小钳来分离颈内动脉，通过转流管的末端分离其远端。通过远端膨胀的球囊来固定转流管，恢复血流并钳夹位于转流管插入部位近端上方的颈总动脉。钳夹颈总动脉后，运用转流管在节段间构建静脉通路或人工旁路。

图5.20对于大脑无其他直接血供的患者，行旁路术前置入转流管。

颈部肿瘤切除期间的颈动脉置换

在头颈部肿瘤复发的患者中，肿瘤常发生在颈动脉分叉处。尚无法确定邻近动脉的复发部位是否会浸润动脉壁，且动脉壁上残余的肿瘤或动脉损伤是否与任何导致动脉远离肿瘤的因素有关。对于这些患者，潜在的治疗是肿瘤整体切除及其邻近的血管和神经结构。在这些情况中，结扎颈内动脉导致卒中的可能性为30%。卒中可以是突发的，由未代偿的急性缺血所致，或延迟到3天后，由颈内动脉的血栓进入大脑中动脉和大脑前动脉导致。通过重建颈动脉可以在切除中避免这种难以承担的风险。不幸的是，气管分泌物污染、皮肤移植失败或唾液瘘管可能对复发的恶性颈部肿瘤的手术造成影响。如果颈内动脉被人工血管替代，后者可能会被污染；如果移植大隐静脉被污染，同样也有破裂的风险。

颈动脉的替代材料的选择是个难题。受到短期耐受性材料在感染领域的动脉自体移植中失败的启发，我用大腿的自体移植物[6]来代替颈部鳞癌复发病例中的颈动脉分叉。

通过超声扫描来确定患者股浅动脉的状态。如果该节段功能良好，就可以作为颈动脉切除部分后的自体移植物。假设头部和颈部区域已经或将被污染，应安排两个分开的手术区域并区分手术器械。在无菌区域，浅表股动脉被移除，并被聚四氟乙烯移植管替代。移植物进入头部和颈部以形成颈总动脉和颈内动脉间的植入物，并保证大腿伤口的闭合。浅表的股动脉的直径方便进行颈总动脉和颈内动脉的操作（图5.21）。在我进行的一系列对于进展性头部和颈部肿瘤[6]患者的颈动脉替代的自体移植中，43%的患者发生伤口感染或进展为瘘，但没有移植物的血栓形成或破裂。

图5.21股浅动脉自体移植CCA-ICA旁路代替颈动脉分叉。

失败支架的移除

类似于Ⅰ型外翻术，通过分离颈内动脉的起始处可以很好地完成早期支架型颈内动脉的重建。尽管撕碎的内膜己通过右旋糖酐冲洗和照射颈总动脉腔内被清除掉，通常颈总动脉中近端半侧的支架通过牵引也很容易被移除。通过临时球囊堵塞可以很好地完成近端控制，直至形成良好的表面。在颈总动脉常规放置一个血管钳。

通过翻转颈内动脉至远端支架的末端可以移除支架的远端部分。颈内动脉致密的动脉粥样硬化的内膜会黏附住支架（图5.22），这样就可以施行常规的外翻式动脉内膜切除术。所有内膜皮瓣会保留在通过直接方式切边的血管壁上。通过Ⅰ型外翻式动脉内膜切除术将颈内动脉重新植入其起始端。如果颈内动脉保留的动脉壁有两面，就可以应用聚四氟乙烯管施行颈总动脉-颈内动脉旁路术。

图5.22通过外翻式内膜切除术移除支架、颈动脉组织以及周围的致密斑块。

颈动脉体瘤切除术

以往的报道显示：颈动脉体瘤越大，手术切除时神经损伤的风险就越大。大量文献报道，术前常规栓塞动脉能降低手术的失血量。但术前栓塞动脉会导致意外的血栓栓塞和卒中。颈动脉体瘤切除术中不需要输血的事实并不足以证明其可以降低术中出血的假设。

其他作者推荐切除颈外动脉的肿瘤，可以使血液供给前者或供给切除整个颈动脉的分支及用静脉移植物替代颈内动脉的操作。所有涉及切除颈动脉窦部或颈外动脉的技术都会使简单的肿瘤切除变得复杂，并且增加钳夹和处理颈动脉分叉处的风险。终止这些动脉外的步骤增加了手术的复杂性、所需费用以及手术死亡率。

我的经验是使用合适的双极电凝切除肿瘤，从而控制肿瘤表面的血管，在其中有小的动静脉畸形通道。颈内动脉从肿瘤上分离（图5.23）。游离的颈动脉体瘤两端像两个活瓣，暴露了分叉处并供给源于颈外动脉的肿瘤。通常肿瘤切除的最后一步是从结合处游离肿瘤到更高的颈外动脉分叉处，包括咽动脉升段（图5.24）。

图5.23从颈动脉体瘤的前叶和后叶之间将颈内动脉游离出来。被缝线牵拉的肿瘤仍然与颈外动脉的分支相连。

图5.24颈动脉体瘤切除术后的颈动脉分叉。其后可见喉上神经。

当肿瘤的大小与神经损伤的发生率密切相关时，面对双侧肿瘤时应首先处理较小的肿瘤，以降低神经损伤发生的可能性，从而第二大和最大的肿瘤不会使患者发生双侧颅神经痉挛。

本文节选自《颈动脉与椎动脉外科手术学》

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