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? 年3月，PranavKansara等在ACC会议上发布并同期在JAmCollCardiol杂志发表了一项回顾性研究，结果不仅证明了高龄、吸烟、糖尿病、STEMI、支架长度等是支架血栓的独立预测因子，亦证明运用最新的支架技术（57％vs.68％，P＝0.）和新型抗血小板药物替格瑞洛或普拉格雷（13％vs.22％，P＝0.）可显著降低支架血栓的发生风险。支架内血栓（StentThrombosis）是PCI术中和术后最严重的并发症之一，一直是冠心病介入医师 目前，介入治疗是治疗冠脉病变的主要方式之一。某种程度上，介入治疗的有效性和安全性可超越搭桥手术。但介入治疗的支架是属于外物植入，本身带有一定创伤性，易引发术后相关的并发症。其中，支架内血栓是PCI术后发生风险较高的严重并发症。因此，临床医师需高度重视与支架相关的并发症，尤其是针对支架血栓的预防与治疗。 引起支架内血栓的发生机制包括支架植入相关因素、内皮延迟愈合和内皮覆盖不全、过早停用抗血小板药物或抗血小板药物使用不充分以及患者本身的高危状况，如左心室功能不全、糖尿病、急性心肌梗死、高凝状态等，高危病变如小血管病变、分叉病变、长病变、弥漫病变、左主干病变、多支病变等，都有可能增加促进血栓形成的风险。临床上通常依据PCI术后支架内血栓的发生时间将其划分为急性支架内血栓（术后24h内）、亚急性支架内血栓（术后1～30d内）、晚期支架内血栓（术后30d～1年）和极晚期支架内血栓（术后＞1年）。无论是哪种类型的支架血栓，其发生过程都比较急。支架内血栓的发生机制决定，一旦发生就会产生非常严重的后果，且其结果不是急性心梗，就是猝死。因此临床医师需高度重视支架血栓的防治工作。 《门诊》：诱发支架内血栓发生主要的可干预因素有哪些？临床医师该如何做好早期预防工作减少支架血栓的发生风险？ 傅向华教授：具体而言，导致支架内血栓发生的因素除个体因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肿瘤等）外，在支架植入相关因素方面，应充分考虑支架贴壁不良、血管内膜撕裂、支架聚合物、支架长度、数目、类型、内皮化障碍等情况。而在PCI治疗过程中，有时需要IVUS或OCT等辅助检查确定上述情况如何，并及早预测支架内血栓发生的可能性，即评价支架内血栓是属于易发生、可能发生还是极可能发生。 需要强调的是，过早停用双联抗血小板治疗是引发支架内血栓发生的重要因素。因此，临床医师在围术期包括术后一年随访过程中需全面考虑、高度重视患者的抗栓治疗，尤其是预防极晚期支架血栓的发生。医师需在早期治疗时即考虑后续长期抗栓治疗方案，包括患者何时强化或减弱抗栓治疗、何时停用抗栓药物等，这些都是非常关键的问题。另外，保持有效的抗栓治疗，如选择合适的抗血小板、抗凝药物等，亦是防止支架内血栓发生的关键。 《门诊》：支架内血栓的死亡率如何？患者哪些病变部位一旦发生支架血栓即会有致命性危险？ 傅向华教授：年JACCInterventions发表的一篇综述论及，支架内血栓是支架植入后最可怕的并发症。通过多项研究证实，支架内血栓的死亡率高达11％～45％。支架内形成血栓属于急危重症，能够引起急性大面积心肌梗死、恶性心律失常甚至猝死的发生。尤其是对于左主干病变、冠脉开口病变及高危的单支开放的血管病变，一旦发生支架血栓可能会引起致命性危险。即使是极晚期支架血栓，发生过程也非常迅速，其危险程度不低于急性支架血栓。从支架血栓发生过程考虑，临床医师需要高度重视抗栓治疗的有效性与时效性。 《门诊》：哪些患者在治疗过程中需要特别重视抗栓治疗的有效性和时效性？ 傅向华教授：针对急危重症患者需要特别考虑抗栓治疗的有效性和时效性，尤其像左主干病变、前三叉病变等患者，在没有明确患者是否存在氯吡格雷抵抗现象时，最好直接选择使用新型抗血小板药物替格瑞洛。与氯吡格雷相比，替格瑞洛不存在基因多态性的问题，且30min即可起效。对于急、重症患者，选择快速起效、疗效确切的药物非常重要，这样不仅能保证患者在围术期安全，而且可以提高术者的救治信心。如果在后续的双抗治疗过程中，能够坚持有效的维持应用，结果会更好。 阿司匹林＋氯吡格雷是经典的双联抗血小板药物组合，但是两者起效的时间较长。与氯吡格雷相比，替格瑞洛的起效时间很短、抗血小板聚集作用更强，疗效更确切。从其药理学、药代动力学角度考虑及诸多循证医学证据都证明，其完全可以替代氯吡格雷作为急诊、重症ACS患者首选的抗血小板药物。这不仅是我个人的意见，亦是国内外诸多专家的认知。在年新版中国急性心肌梗死指南中，也特别提出了这一点。这样做不仅符合指南及循证医学的要求，更重要的是增加患者的获益。另外，极晚期支架内血栓虽然发生得较晚，但危险程度不容忽视。应用替格瑞洛对预防极晚期支架内血栓的发生也能起到非常重要的作用。年ACC大会上公布的PEGASUSTIMI54研究，结果显示延长DAPT（替格瑞洛＋阿司匹林），能够显著减少既往1～3年内有心肌梗死病史稳定性冠心病患者的MACE，同时不增加非致死性颅内出血或致死性出血。 《门诊》：年3月发表于JAmCollCardiol杂志的一项回顾性研究结果提示，新型抗血小板药物（如替格瑞洛）可显著降低支架内血栓（确定、极可能、可能）的发生率，对此您有何观点？ 傅向华教授：临床实践中，过早停用双联抗血小板治疗（DAPT）而出现支架内血栓的病例屡见不鲜。因此筛选出高危患者，在权衡血栓及出血风险后进行有效的双联抗血小板治疗，是临床医师在PCI术后的重要工作。氯吡格雷作为经典的抗血小板聚集药物，大量的研究亦证实其在预防支架内血栓的意义和作用，但由于CYP2C19基因多态性的影响，在某些患者的治疗过程中，并未起到有效的抗血小板治疗作用。因此，在急诊，特别是高危重症患者，急需有效的抗栓治疗时，更应选用无后顾之忧的新型抗血小板药物替格瑞洛。年发表于NEnglJMed杂志的PLATO研究结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低确定的支架内血栓发生风险达33％（HR＝0.67，95％CI0.50～0.91，P＝0.）。年公布的ATLANTIC研究结果进一步提示，尽早使用替格瑞洛显著降低确定的支架内血栓发生风险（院前使用与院内使用比较：24h，0％vs.0.8％P＝0.；30d，0.2％vs.1.2％P＝0.02）。因此，对于具有高危支架血栓风险，尤其是存在氯吡格雷低反应或同时应用会影响氯吡格雷效应的药物，也应选择替格瑞洛，从而确保整体的治疗和安全性。 《门诊》：依据您多年的临床经验，哪类患者在治疗过程中，需强化抗血小板治疗？新型抗血小板药物替格瑞洛临床应用的有效性及安全性如何？ 傅向华教授：对于ACS中急性心肌梗死、糖尿病、高凝血栓倾向、左主干、多支病变、单支开放血管的高危患者，存在氯吡格雷低反应的患者及已发生支架内血栓的患者，需强化抗血小板治疗。分析新型抗血小板药物替格瑞洛的作用机制可以发现：一是直接发挥作用，不需要经代谢活化对P2Y12受体快速产生抑制效应，能够更强效抑制血小板聚集；二是可逆性结合，在停药后循环中所有血小板均可恢复功能。且能够在降低支架内血栓、降低复合终点的同时不增加主要出血。因此，对于出血风险小且血栓风险高的STEMI患者、危重症ACS患者、糖尿病、高危血栓倾向患者、高危左主干患者、单支开放血管PCI患者、有支架释放不佳贴壁不良患者、已有氯吡格雷低反应患者、已发生氯吡格雷应用状态下的支架内血栓或同时应用影响氯吡格雷代谢的其它药物情况下，均应首选替格瑞洛。年ESC/EACTS心肌血运重建指南及年ACC/AHANSTE-ACS指南均优先推荐替格瑞洛，只有在替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌时，才使用氯吡格雷。 另外，对于继发性支架血栓的防治亦需临床医师高度重视。年发表于JACCCardiovascInterv杂志的研究结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低确定／可能的支架内血栓风险。相关研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低再发事件。考虑初发支架血栓后的长期再发风险，针对此类高风险人群，如果患者能够耐受，应努力维持相对更长时间的阿司匹林＋替格瑞洛的双抗治疗。 ·END· 本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年06月刊转载须经授权并请注明出处。 门诊新视野《门诊》杂志官方什么原因会得白癜风哪家白癜风治疗最专业 |
