患者，女性，42岁，既往克罗恩病史，出现左颞部头痛1周。在发病当天，出现短暂的找词困难，持续1-2分钟，及进行性加重性头痛。患者10天前因克罗恩病发作导致脱水开始应用强的松治疗。她一直在使用阴道避孕环（乙炔雌二醇阴道环）进行避孕。神经内科体格检查发现典型中度运动性失语。急诊头CT显示左侧颞顶叶高密度灶，周围有低密度。随后头MRI显示左颞叶前部静脉梗死，伴有周围水肿和出血性转化。磁共振静脉造影（MRV）显示左侧横窦和乙状窦血栓形成。进行了高凝状态的检查包括蛋白C和S，因子VLeiden，凝血酶原GA基因突变，狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体，同型半胱氨酸和抗凝血酶III。立即开始全身抗凝治疗（普通肝素滴注）。继续给予强的松治疗克罗恩病。2天后她的失语症状改善。出院时，通过低分子量肝素（LMW）桥接为华法林。1个月后，失语症和头痛症状完全消失。高凝状态的检查显示，凝血酶原GA基因突变，呈杂合子，而其他实验室检查无明显异常。3个月时复查MRV显示左侧横窦部分再通。

脑静脉和硬脑膜窦血栓形成（CVT）是一种不常见且经常被误诊的疾病，占所有卒中的0.5％至1％。CVT可能具有严重风险并危及生命。

CVT的临床症状通常继发于颅内压升高或静脉梗死或出血后导致的局灶性脑损伤。局部头痛是最常见的且首先出现的症状。不伴局限性神经功能缺损孤立性的头痛或视乳头水肿发生在25％的CVT患者中，这对诊断造成了很大困难.其他临床症状为脑病，局灶性神经系统体征和癫痫发作。临床表现取决于几个因素，包括血栓位置，存在静脉梗死还是出血，患者年龄和CVT的病程（急性还是慢性）。上矢状窦血栓形成最常见，通常导致双侧病变。局灶或全身性癫痫发作常见发生在约40％的CVT患者中。

CVT的危险因素即那些引起血液瘀滞，血管壁损伤和血液成分变化的因素（Virchow三要素）。遗传和获得性促血栓形成的情况都会增加CVT发生的风险。美国心脏协会指南指出抗凝血酶III，蛋白C和蛋白S缺乏，因子Vleiden或凝血酶原GA的纯合突变型均为高危型血栓形成因素。不建议在急性期给予抗凝血酶III，蛋白C和S检测，建议在抗凝治疗2?4周停止后进行检测。因子Vleiden或凝血酶原GA杂合突变被认为是血栓形成相对轻度的危险因素，但仍增加了血栓形成的风险。据新近报道，JAK2VF基因与CVT的发病率增加相关。

除遗传性血栓前状态外，获得性血栓前状态也应该被检查。其中较常见的包括口服避孕药，怀孕，产褥期，恶性肿瘤，感染和创伤。在发达国家，CVT最常见的原因是怀孕/产褥期，而在发展中国家，原发性感染（耳朵，鼻窦，口腔，面部和颈部）仍然是相对常见的原因。CVT与炎症性肠病之间有明确的关系，尽管机制还不太清楚。两者之间的关联可能是脱水导致的，或者炎症状态可能使患者易于形成血栓。只有大约3％的CVT发生在炎症性肠病患者中，通常与其他危险因素相关。口服避孕药使CVT风险增加了22倍。女性使用口服避孕药发生CVT的危险性比遗传性促血栓形成因素还要高。尽管阴道环释放低孕激素/雌激素而导致静脉血栓形成的风险较低，但最近的一项研究发现，应用带有乙炔雌二醇和黄体素的阴道环者与未使用者相比，静脉血栓形成风险增加6.5倍。

重要的是，CVT通常是多因素的，因此每个患者都需要全面的检查。该患者是一个很好的例子。之前她没有被查出患有凝血酶原基因突变，并且有炎性肠疾病的突然发作。此外，她正在使用阴道环进行避孕。对于具有潜在凝血前倾向的CVT的患者，其他潜在的触发因素包括头部创伤，腰椎穿刺，颈静脉导管置入，怀孕，手术，感染或药物。

头部CT通常是最先进行的检查。急性CVT非增强CT的主要征象是皮质静脉或硬脑膜窦呈高密度。上矢状窦后部的血栓形成可能表现为致密三角征，致密或充盈的δ征。因形成血栓的静脉窦的密度不同，CT静脉造影在亚急性或慢性情况下最为有用。受骨骼伪影和辐射暴露的影响，MRV通常优于CT静脉造影。在CVT血栓形成的每个阶段，MRI检查均比CT更敏感。MRI信号的特征取决于血栓形成的时间。CVT在非增强MRI的早期表现主要为颅内静脉窦内缺乏流空影和信号强度的改变。鉴于MRV和CT静脉造影（CTV）的有效性，侵入性脑血管造影手术很少需要用于诊断CVT。仅在MRV诊断不清或者考虑需要血管内治疗时通常才考虑导管血管造影。

CVT确诊后应立即开始治疗。CVT的治疗包括：（1）鉴别和针对根本原因的治疗，（2）对症处理，（3）抗血栓治疗。应针对潜在的感染，脱水或其他可干预病因进行检查和积极治疗，以减低血栓前状态。对于该例患者，给予静脉补液以治疗脱水，并且继续给予泼尼松治疗与克罗恩病相关的潜在炎症。癫痫发作是静脉血栓形成的常见并发症，异常行为或意识水平下降的患者脑电图阈值较低。美国心脏协会指南建议使用抗惊厥药用于癫痫发作，但不用于预防性治疗。患者颅内压可能会增加，标准化治疗可能会挽救生命。对于频繁发作严重头痛的患者，可能需要镇痛药，但应注意不要使患者过度镇静影响体格检查。急性和亚急性期的CVT主要是抗凝治疗。因为肝素可以影响高凝状态检测的结果，因此应在给予肝素前进行血液高凝的检查。初始抗凝通常使用剂量滴定的普通肝素或与根据体重计算的足量的低分子量肝素（图）。即使在颅内出血的情况下，几项随机对照临床试验也支持CVT的抗凝治疗。尽管没有试验显示明显的统计学获益，但由于缺乏均衡，不可能进行额外的试验。最近的一项研究表明，低分子肝素可能优于普通肝素。接受低分子量肝素的患者有更大的完全恢复的可能性和较少的出血并发症，包括颅内出血。对照试验中几乎没有数据支持血管内溶栓治疗，美国心脏协会推荐血管内溶栓治疗限于对抗凝治疗反应不佳的预后不良的患者。脑静脉血栓形成的溶栓或抗凝（TOACT）研究是一项持续的多中心，前瞻性，随机，开放，盲法终点试验，给予CVT及高度可能预后不良患者标准抗凝治疗或血管内治疗。美国心脏病协会指南建议，在急性期后，维生素K拮抗剂的治疗在继发性CVT（短期危险因素相关）的患者中应持续3至6个月，在无明显诱因CVT患者中持续6至12个月。对于复发性CVT者、CVT后静脉血栓栓塞者或具有严重血栓形成倾向的首次发作的CVT患者可以考虑长期抗凝（图）。一旦抗凝停止就可考虑长期给予阿司匹林。

CVT可导致死亡或永久性残疾，但通常具有较好的预后。目前，3％~15％的患者死于急性期，多数患者可以完全康复。30天死亡预测因素包括意识水平下降，精神状态改变，深静脉系统血栓形成，右半球出血，后颅窝病变。现有数据表明，约40％?90％的CVT患者脑静脉和静脉窦可以再通，再通通常发生在前4个月之内。

?具有不明原因的脑叶出血或跨典型动脉分布区的脑梗死患者应进行脑静脉系统的成像。

?所有患者都应进行易栓状态检查，包括遗传性和获得性。

?在脑静脉血栓形成中，无论是否存在颅内出血，使用剂量滴定的普通肝素或与根据体重计算的足量低分子量肝素进行抗凝是合理的，其次是维生素K拮抗剂。

?为评估稳定患者闭塞皮层静脉/窦的再通，脑静脉血栓形成诊断后的3?6个月，随访或MRV检查是合理的。

全文终

编辑：李会琪

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