全球范围内，脑卒中已经成为第2位的致死原因。而据《中国脑卒中防治报告（）》，近5年来，我国脑卒中发病率增长13.19%，高危人群发病率为14.01%，脑卒中已经成为我国国民第1位的死亡原因。约20%-30%的脑卒中与动脉粥样硬化性颈动脉狭窄有关。研究表明，颈动脉狭窄＞60%的无症状患者第1年发生脑卒中的风险为2.4%，颈动脉狭窄70%-79%的有症状的患者第1年发生脑卒中的风险为19%，而颈动脉狭窄≥90%者第1年发生脑卒中的风险则高达33%。因此，科学规范的颈动脉狭窄治疗对于预防脑卒中的发生十分重要，其包括药物治疗、外科治疗（开放手术和血管腔内治疗）。

药物治疗是延缓颈动脉狭窄病程进展的重要手段。美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）/美国卒中协会（AmericanStrokeAssociation，ASA）在缺血性卒中和短暂脑缺血发作指南中推荐的药物治疗方案包括控制危险因素，抗血小板以及他汀类药物的使用。吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病等为脑卒中发生的危险因素，而颈动脉狭窄的患者常常合并这些危险因素中的一种或几种，因此戒烟、降血脂、监测和控制血压、血糖对于预防脑卒中的发生至关重要。抗血小板治疗在降低颈动脉狭窄患者脑卒中的发生率中扮演着重要角色。指南推荐对于颈动脉狭窄无症状患者，建议常规应用阿斯匹林预防脑卒中的发生，而对于有症状患者，应用阿斯匹林联合氯吡格雷治疗，并且治疗时间应至少持续至21天。他汀类药物通过降低血脂含量，延缓颈动脉狭窄的进程，以及通过稳定颈动脉斑块从而减少斑块破裂出血等作用来降低脑卒中的发生率。研究表明，使用他汀类药物可以降低脑卒中33%的发生率。指南推荐对于有症状的颈动脉狭窄患者，均应常规应用他汀类药物进行治疗。《中国脑血管病一级预防指南》推荐凡合并有高脂血症的颈动脉疾病患者均应给予他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白-胆固醇（lowdensitylipoprotein-cholesterol，LDL-C）降至1.8mmol/L以下或是其水平比基线时下降30%-40%。

AHA/ASA在缺血性卒中和短暂脑缺血发作指南中指出，对于临床表现为一过性脑缺血、黑矇或脑梗死等其他脑缺血症状的患者，无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%，或血管造影发现狭窄超过50%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%，以及颈动脉狭窄程度大于70%的无症状患者，且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%均应给予积极的外科治疗。

外科治疗的方法主要包括颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）和颈动脉支架植入术（carotidarterystenting，CAS）。年，Eastcott等首次报道了CEA，而后由DeBakey改进并完善，形成了标准的CEA，并且沿用至今。20世纪80年代初汪忠镐院士完成了我国第一例CEA手术，开创了我国血管外科在颈动脉狭窄性疾病的治疗。NASCET、ECST及VASC均证明对于狭窄程度＞70%的症状性颈动脉狭窄患者CEA与单纯药物治疗相比，明显降低了中风的发生率。而CREST实验以及荟萃分析均表明无论是围手术期的安全性还是中长期疗效，CAS均不逊于CEA。由于CAS不仅对患者的创伤降到了最低，而且围手术期心肌梗死及颅神经损伤发生率明显低于CEA，因此显示出了强大的优势。

对于选择CEA还是CAS进行颈动脉狭窄病变的治疗，临床医生不仅应该考虑到对于两种治疗手段自身操作的熟练程度，而且应该依据两种治疗手段各自对应的适应证。根据指南推荐，结合国人特点与临床实践经验的总结，通常认为患者具有下列情况时，更适合行CAS：（1）全身状况和伴随疾病：严重的冠状动脉疾病；充血性心力衰竭；最近6个月内发生过心肌梗死；预行心脏手术；严重的肺部疾病；肾功能衰竭；年龄大于80岁；（2）解剖特点：CEA手术史或颈部手术史；已行气管切开；放射原因引起的颈动脉狭窄、颈动脉狭窄合并颈部皮肤损伤；双侧颈动脉狭窄；对侧颈动脉闭塞；喉神经麻痹；颈动脉分叉位置偏高导致颈内动脉颅外段过短。而患者具有下列情况时，更适合行CEA：（1）斑块特征：富含脂质的软斑块；直径＞15mm的范围较大的斑块；斑块内出血；斑块具有较薄的纤维帽；严重的钙化斑块。（2）解剖特点：颈总动脉分叉处狭窄累及到颈内动脉和颈外动脉；病变处血管弯曲；主髂动脉扭曲；主动脉弓部疾病；II型、III型主动脉弓以及牛角弓；颈动脉和无名动脉起始段过度扭曲。

（一）CEA中转流管的使用

颈动脉转流管应用的目的是在颈动脉阻断之后保持一定的脑血流，从而避免阻断颈动脉后可能发生的脑梗死。然而，是否应该在CEA术中常规应用转流管存在争议。欧洲血管外科协会在年发表的颈动脉狭窄治疗指南中提出没有证据支持CEA术中常规应用转流管。Aburahma等在回顾性荟萃分析中对比了CEA术中常规及选择性应用转流管患者术后脑卒中的风险率，结果显示两种方式术后脑卒中风险率没有显著性差异。这项分析证实了转流管的应用确实能够降低脑卒中风险，但是放置转流管的同时也增加了斑块碎片脱落、正常内膜损伤、血栓形成、动脉夹层等并发症发生的风险，同时，放置转流管后容易影响手术视野导致手术难度增加，也不免增加了手术费用。我国国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会年发表的中国颈动脉内膜剥脱术指导规范中建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要应用颈动脉转流管，同时推荐术中检测残端压联合经颅多普勒超声（transcranialDoppler，TCD）或脑电图可达到较好的监测结果。中华医学会外科学分会血管外科学组发表的颅外段颈动脉狭窄治疗指南中提出应用转流管的指征包括：影像学证据提示术前有卒中；对侧颈内动脉完全闭塞；颈动脉反流压＜50mmHg（1mmHg=0.kPa）；术中不能耐受颈动脉阻断试验者；术中脑功能检查出现异常者；术中TCD检查显示脑血流减少者；颅内Willis环代偿不全者。

综上所述，应该在做好术前评估以及术中检测的情况下选择性应用转流管。同时术中柔和插入转流管，阻断带不宜过紧，避免转流管滑动，能够最大程度上降低CEA术中及术后脑卒中的发生率。

（二）CEA中补片的使用

血管补片成形术的概念开始于年，Imparato等常规应用静脉血管补片来解决血管一期缝合后可能出现的管腔狭窄。在人工合成补片出现之前，用于缝合的血管补片常取自隐静脉及颈外静脉，但这种缝合方式也伴随着获取静脉部位伤口感染、血管补片瘤样扩张、破裂等并发症的发生。人工合成补片的产生很大程度上解决了以上缺陷，常用的人工合成补片包括聚四氟乙烯、涤纶、牛心包等，但最理想的补片材料尚未得到确定，经过长时间的基础及临床试验的对比分析，不同材料在并发症预防上各有千秋，且合成材料引起的相关感染不容小觑。另外，颈动脉补片成形相对于一期缝合而言增加了手术时间，缝线出血风险更大，同时也增加了手术费用。欧洲血管外科学会及亚洲血管外科学会指南中推荐CEA术中常规应用补片。中华医学会外科学分会血管外科学组发表的颅外段颈动脉狭窄治疗指南中提出的使用补片的指征包括：颈内动脉内径＜4mm；CEA术后再次狭窄行2次手术者。除此之外，不少学者建议在颈动脉再狭窄的高发人群，如女性、持续吸烟、高胆固醇血症、糖尿病、高血压等，行手术治疗中常规应用血管补片；也有学者建议颈动脉内膜剥离段较长或颈动脉严重扭曲成角的手术中应用血管补片。笔者认为由于在我国，绝大部分的患者颈内动脉正常直径都会小于4mm，因此我国大部分的患者都应该放置补片。从本中心的既往经验看，放置补片会大大的减少术后再狭窄，能够保证手术效果，不应用补片的再狭窄率明显高于应用补片的患者。所以本中心目前每一例患者都常规应用补片来扩大颈内动脉的管腔以增加远期通畅率。

（三）双侧颈动脉狭窄的处理

对于双侧颈动脉狭窄病变是分期处理还是同期处理目前存在争议，尽管有研究表明同期处理双侧颈动脉狭窄是可行的，但由于双侧颈动脉狭窄病变的同期处理会提高高灌注综合征的发生率，并且会增加难控性血压患者的脑出血概率，此外，同期双侧CEA存在双侧颅神经损伤的可能，而同期双侧CAS使得术中持续性低血压发生的概率大大增加，因此大多数学者认为应该分期处理双侧颈动脉狭窄病变。笔者认为对于无症状性双侧颈动脉狭窄病变，应优先处理狭窄较重的一侧；而对于症状性双侧颈动脉狭窄的患者，首先应根据既往病史、临床症状以及彩超或磁共振血管成像所提示的斑块性质来判定引发症状的一侧狭窄颈动脉病变，然后对其进行处理。而对于尚不能确定的，应首先对狭窄较重侧颈动脉病变进行处理。我们中心均分期处理双侧颈动脉狭窄病变，并且两次处理时间间隔不少于6周。

对于合并对侧颈动脉重度狭窄甚至闭塞的患者，尽管开展了一些临床试验，但对于治疗方法CEA还是CAS的选择，目前尚未形成一致的结论。临床试验及荟萃分析均表明对于对侧颈动脉闭塞的患者行CEA，发生脑卒中的风险高达5%-10%，而行CAS则不会显著增加脑卒中的发生率及死亡率。造成这种结果的原因可能为CEA对颈动脉的阻断，增加了脑缺血的风险。但也有研究表明在缩短颈动脉阻断时间和操作精细的情况下，即使不使用转流管，对侧颈动脉闭塞的患者行CEA也是安全的。从我们中心的回顾性研究结果看，双侧颈动脉重度狭窄的患者行CAS和CEA围手术期并发症发生率并无显著差异，严重并发症发生率均较低，因此，对于这类患者，两种治疗方式都是安全、有效的。具体选择哪种治疗方式要根据患者一般情况、医师的经验及熟练程度和颈动脉形态特点等来决定。

（四）颈动脉狭窄合并冠心病的处理

临床工作中，我们常常会遇到颈动脉狭窄合并冠心病的患者。据文献报道，合并冠心病的颈动脉狭窄的患者超过50%，其中12%-17%曾进行过冠脉搭桥手术，而6%-8.5%的患者冠脉狭窄＞80%。因此，对此类患者的处理显得尤为重要，目前也存在较多争议，争议点主要集中在颈动脉狭窄和冠脉狭窄处理的先后顺序。指南推荐如果有症状颈动脉狭窄合并稳定冠心病的患者，建议在冠脉旁路移植前1-4周先进行CEA，无症状颈动脉狭窄合并不稳定的冠状动脉性心脏病时可在冠状动脉血运重建后再解决颈动脉狭窄。同时大多数学者建议对于症状性颈动脉狭窄合并不稳定冠心病或者冠脉左主干病变的患者行CEA与冠脉搭桥的同期联合手术，这样不仅可以降低围手术期中风发生的风险，而且减少了围手术期心梗的发生率。我们中心曾对此类患者同期行CEA与冠脉搭桥手术，术后疗效满意。

（五）CAS脑保护装置（embolicprotectiondevice，EPD）的选择

EPD的应用降低了CAS围手术期的中风发生风险，使得CAS可以成为CEA的替代选择。Kastrup等进行的一项包含40个中心例患者的荟萃分析表明，使用EPD的患者与不使用EPD的患者相比，致残性脑卒中的发生率分别为0.3%和1.1%，非致残性脑卒中的发生率分别为0.5%和3.7%，差异具有统计学意义。而使用EPD进行CAS与CEA进行对比的SAPPHIRE试验，最终得出两者早期的安全性和疗效无统计学差异，从而使得美国医疗保险协会要求CAS中使用EPD作为赔付的必须条件。

EPD分远端脑保护装置（distalfilterprotectiondevice，f-EPD）和近端脑保护装置（proximalembolicprotection，p-EPD）。目前世界范围内以及国内运用最广的均为f-EPD。两者各有优势与不足。f-EPD的不足主要体现在：导丝在穿过病变时，可能会造成斑块的脱落，进而引起脑梗死的发生；需要较直且直径大小合适的锚定区域，对于远端直径较小或扭曲的颈内动脉则不宜使用。而p-EPD的不足主要体现在：因其需要使用8F-9F的鞘，因此操作起来较不简便；因为其使用时要依靠对侧颈动脉供血，因此对于对侧颈动脉狭窄或Willis环开放不全的患者不能使用；且不能用于颈外动脉远端狭窄的患者。一直以来进行的大样本量的CAS与CEA的随机对照试验中，90%以上均采用使用f-EPD的CAS作为对照，因此f-EPD的安全性和有效性有着强有力的数据支持。而ARMOUR试验作为第一个证明p-EPD安全性和有效性的国际多中心非随机对照试验共纳入例患者，最终30天内中风发生率仅为0.9%。另外，一项两者对比研究证明运用f-EPD与运用p-EPD的患者新发脑缺血损伤发生率分别为63.3%和66.7%，两者差异没有统计学意义。因此对于两种装置的选择要在结合其适应证和患者自身特点的基础上综合考虑，而两种脑保护装置的安全性和有效性还需要更多的循证医学证据来支持。

随着我国人口老龄化的加剧，脑卒中的发病率不断增加，因此对颈动脉狭窄的早发现、早治疗尤为重要，而且已经成为了预防脑卒中的有效手段。在治疗方法的选择上应从让患者最大获益的角度出发，全面对颈动脉狭窄患者进行个体化评估的基础上选择最佳治疗方法。不仅要参考指南的建议，还要兼顾术者对治疗手段的熟练程度。无论是CEA还是CAS，细致入微的手法，精巧轻柔而准确的操作，规范的治疗流程，合理的麻醉及围术期药物管理都是保证手术成功的关键。因此，客观来讲，同时能熟练掌握CEA和CAS的血管外科医师更能够根据不同的情况来权衡两种治疗方式的利弊，从而准确地把握治疗的适应证。期望越来越多的血管外科医师主动承担起颈动脉狭窄疾病的治疗职责。

再者，我国颈动脉硬化狭窄性疾病领域的研究方兴未艾，尽管已有针对颈动脉疾病的治疗指南，但多数为欧美国家发表的指南，并且仍有许多证据需要补充。因此针对国人的前瞻性多中心临床随机对照试验，建立更能适用于国人自身特点的指南等工作开展还需进一步加强，未来任重而道远。

中华血管外科杂志年5月第2卷第2期

作者：陈忠杨耀国（首都医科医院血管外科）