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莫大鹏神经外科主任医师，副教授，硕士研究生导师。参与国家十三五课题等重大课题，承担多项省部级课题。主译周围神经外科病例分析一书和主编颈动脉狭窄介入治疗理论与实践一书，参编多部专著。发表SCI5篇，中文核心期刊约20篇。 6月29日-7月1日，中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议在北京国家会议中心隆重召开。此次会议汇聚众多国内外神经领域知名专家学者，共同探讨神经领域的热点话题。来自首都医科医院的莫大鹏教授，在脑血管病介入论坛中为我们分享了《颈动脉病变的复合手术治疗原则》的精彩报告！ 复合手术的定义:复合手术是在实时影像学的指引下，采用介入技术和外科技术联合治疗复杂疾病，以达到减少创伤、缩短手术时间、提高复杂病变治疗的安全性和效果。 复合手术室是既能开展开放手术，又能进行介入治疗的手术室进行的手术间。手术必须配备大型造影剂和相配合的手术床以及外科手术设备。 颈动脉的解剖：颈动脉全程走行，在颈部位置深浅不一，外科手术能够及的部位有限。 颈动脉病变的性质不一一样：有动脉粥样化性狭窄，夹层，肌纤维发育不全，颈部动脉瘤等原因。 颈动脉分叉病变：粥样硬化斑块造成的狭窄为主，大部分的病变采用单一的CEA和CAS的方法就可以解决问题。 可能需要复合手术的复杂病变：颈动脉闭塞，颈动脉串联病变，颈动脉瘤，支架再狭窄等。 颈动脉病变：按颈动脉闭塞的长度和部位的分型如下图： 显示在介入闭塞开通的过程中，闭塞部位越低，长度越短开通的成功率越高。 复合手术在颈动脉闭塞开通中有其独有的优势：在手术过程中采用手术切除闭塞近端的斑块，开通近端通路；同由于手术近端颈动脉是闭塞状态，可以在术中建立一种由远而近的逆血流状态，减低术中栓子进入颅内造成栓塞。 颈动脉串联病变：由于多数病变是在颈总动脉开口和颈动脉分叉部，该类手术的外科开放手术类型分为两类：第一类是在串联之间置入动脉鞘，先逆行处理弓上狭窄病变，然后再处理颈动脉分叉处病变；第二类是先处理颈动脉分叉处狭窄，再处理弓上颈动脉狭窄病变。但随着介入材料的进步和手术技术的改进，该类病变单独的采用介入治疗也变得越来越简单。 支架再狭窄：支架术后再狭窄的再处理方法，有介入治疗和外科手术支架摘除治疗。哪种方法更好，目前尚不清楚。介入治疗相对简单，由于采用球囊扩张或再次置入支架的效果不确定。外科行支架摘除术较普通的CEA要复杂，因为狭窄处置入支架后，支架两位端置若很高或太低可造成手术很难操作，在复合手术的情况下，可以使手术变得容易。 颈动脉动脉瘤：颈动脉颅外段动脉瘤发生率低，多数为颈动脉夹层或发育不良造成的。该类病变多数单独介入或手术可以处理，对于部分病变需要复合手术治疗才安全可靠。 选择复合手术原则就是对特定类型的病变，依据介入技术和开放手术的作用来确定。 目前复合手术的具体作用：?颈动脉外科手术的影像评价：在颈动脉手术过程中，对于复杂病变的颈动脉的外科手术时，容易出现远端缝合过度造成狭窄，夹层等，术中需要及时造影排除这些可能造成右后不良的并发症。 ?颈动脉外科手术后补救：颈动脉外科手术若出现远端缝合过度造成狭窄，夹层等，并发症，复合手术可及时修复这些并发症。 ?复杂病变的复合手术：充分结合外科手术的优点和介入手术的特点进行治疗。通常先行外科切开病变血管，切除堵塞的斑块或尽可能远端的斑块和血栓；在局部置入血管鞘，进行病变远端的介入操作，开通病变。 病例1患者张××，男性，53岁,既往吸烟饮酒史30年。 主诉：右侧肢体无力伴言语不利1月余。 CTA CTP 术前造影显示颈动脉C1-C4闭塞 颈动脉内膜剥脱后可见闭塞处血流缓慢。 近端闭塞处置入支架后，可见海绵窦段极重度狭窄 术中用小球囊2.5-20mm的球囊扩张海绵窦段狭窄处。 球囊扩张后，海绵窦段血流通畅。 术后一月复查CTA，见颈动脉闭塞段通畅。 病例2患者，女性，66岁。头晕伴左侧肢体阵发性无力5月。核磁检查显示右侧海绵窦以下血管闭塞 CTP：显示颅内灌注显示右侧半球低灌注 全麻下，血管造影显示右侧颈内动脉起始段完全闭塞，同侧眼动脉逆行充盈右侧颈内动脉，向近端反流到海绵窦上段同3月前的造影 先行颈动脉近端闭塞处切开并行内膜剥脱，再切口处置入动脉鞘后，用cm0.微导丝交换出微导管用1.5mm×20mmgateway行闭塞段扩张，造影显示右侧颈动脉闭塞段通畅 再使用3mm×20mm球囊行从上往下预扩张C2段三次，扩张后置入ENTERPRISE支架4.5mm×28mm自膨支架两枚，经股动脉造影显示颈动脉全程完全畅通。复查CT未见新发梗死灶。 推荐阅读 |
