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导读 最近，Stroke杂志发表了一篇研究，讨论了血栓切除术治疗远端大血管闭塞的安全性和有效性。针对该研究，有学者发表了随刊述评，就远端动脉闭塞患者何时考虑EVT治疗进行了分析。 作者：WolfgangG.Kunz,MohammedA.Almekhlafi,MayankGoyal 近年来，血栓切除术(EVT)彻底改变了颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致脑卒中的治疗。但在远端闭塞（如M2段）的患者中，我们面临着临床表现、解剖变异和成像感知日益增加的异质性。然而，越来越多的证据表明，对于大脑中动脉M2段闭塞的治疗，EVT治疗的安全性和有效性超过了标准治疗。 研究回顾 近日，Grossberg等人评价了EVT治疗大脑中动脉M2段以外的远端血管闭塞以及大脑前、大脑后动脉闭塞的安全性和有效性，尤其是在M3段。（StrokeJul;49(7):-）该研究采用支架-取栓(n=37,54%)、动脉内tPA(n=36,52%)和血栓抽吸(n=31,45%)治疗。结果显示，57例(83%)患者中远端区(经改良的脑缺血治疗[mTICI]2b-3)几乎完全或完全恢复再灌注。值得注意的是，支架-取栓患者的再灌注率最高(92%)。 这项研究为我们提供了观察EVT治疗远端血管闭塞安全性的机会。远端动脉闭塞实质血肿发生率为4%，且术中未见血管穿孔，也未见继发性近端动脉闭塞。 早在年，一项大脑中动脉M2段闭塞采用EVT治疗与药物治疗比较的大型多中心回顾性队列研究显示，采用EVT治疗的患者术后功能得到改善，症状性颅内出血发生率为5.6%，而采用药物治疗的症状性颅内出血发生率为2.1%(P=0.10)。另一项荟萃分析入选12项研究、纳入名患者，分析发现,大脑中动脉M2段闭塞患者比M1段闭塞患者发生症状性颅内出血的风险更高(OR=3.39)。 背景是关键 在Grossberg等人的研究中，必须区分开原发性远端动脉闭塞与继发性动脉闭塞，这将改变我们的临床决策方法以及如何推断随机试验的证据。 符合IVT适应证且存在原发性远端血管闭塞的患者 对于大脑中动脉M2段远端血管闭塞的患者，目前建议采用静脉溶栓（IVT）治疗。与经IVT治疗的无任何影像学上闭塞证据的脑卒中患者相比，该组患者采用IVT治疗获得了更大的益处。在某些情况下，对EVT进行谨慎的风险/获益评估可能是合理的。这在Grossberg等的研究中表现尤为明显，该研究更倾向于NIHSS量表评分较高的患者。这归结于判断EVT的临床疗效是否比IVT治疗更好更快，如果真是这样的话，将会导致临床上治疗有意义的改变。 不符合IVT适应证但存在原发性远端血管闭塞的患者 Grossberg等的研究中，约2/3的远端动脉闭塞患者采用EVT治疗。值得注意的是，这个回顾性队列研究中，IVT治疗比例相对较低，表明存在选择偏倚。如果我们假设患者出现致残症状但不符合IVT适应证，那可以从大血管推及远端动脉闭塞。快速再灌注可以挽救脑组织，且EVT具有良好的安全性。但是，我们需要根据个体患者的风险区域调整我们对不利成像的感知阈值：是否存在可以挽救的余地？ 此外，识别远端动脉闭塞可能是无创成像的一个挑战。传统的单相计算机断层扫描血管造影技术在远端动脉闭塞成像中有一定的局限性，其原因是扫描时间和血管-背景的对比度。多相计算机断层扫描血管造影或者计算机断层扫描重建的技术可能有助于提高远端动脉闭塞成像的灵敏度和特异性。特别是对于非专业的人员来说，在多相计算机断层扫描血管造影的后期阶段，或者是存在灌注不足的情况下，造影的额外成像信息将会触发一个更近距离的观察，并增加检测可能的决策相关血管闭塞的机会。 考虑到未治疗的远端闭塞卒中的自然病史，我们知道大脑中动脉M2段闭塞患者比近端动脉闭塞的患者预后更好，但仍有大约一半的患者可能出现不良预后。目前缺乏未经治疗的大脑中动脉M2段及更远端动脉闭塞的自然病史数据。我们只有获得更多的相关数据，才能更好地推断患者虽不符合IVT适应证但存在原发性远端血管闭塞的情况。在大多数远端动脉闭塞患者采用EVT的治疗的研究显示，大部分的患者也可以采用IVT治疗。 血栓切除术手术过程中的继发性远端血管闭塞 适用于治疗大血管闭塞的EVT存在血栓破碎和新血管供血区继发梗死的风险。这些继发性血管闭塞可能会影响EVT的治疗效果，因为有新证据显示mTICI2c/3级再灌注优于mTICI2b级再灌注。部分回顾性研究结果已证实了将mTICI2b级再灌注改善至2c/3级再灌注是可行的，其中包括Grossberg等人的研究。即使初始再灌注似乎足够，也应进一步评估实现完全再灌注的安全性和可行性。应该进一步研究和改进新技术，如CAPTIVE技术（颅内血管栓子切除术前的连续抽吸），以减少远端栓子的可能性，并实现更好的一次性通过TICI2c/3。 发展方向 在设计任何随机对照试验之前的问题是我们是否在远端动脉闭塞的介入治疗和药物治疗上进行了平衡？在有致残症状和近端M2段闭塞的患者中，我们怀疑对于EVT的益处已达成共识，这可能会阻碍随机化。另一个问题是，远端动脉闭塞的效应量（effectsize）可能比最近的EVT试验要小，这反过来又大大增加了所需的样本量。 从实践的角度来看，我们将面临较慢的入选和选择性描述数据（cherry-picking）问题。且临床表现、解剖变异和成像的不同组合在随机试验中也难以控制。因此，其他选项包括多个大型注册表数据的匹配比较。最后，我们将不得不使用我们最好的临床判断来推断我们在EVT和IVT上学到的所有知识，并且要认识到当前技术和个人手术技能的局限性。 医脉通编译自：WolfgangG.Kunz,MohammedA.Almekhlafi,MayankGoyal.DistalVesselOcclusionsWhentoConsiderEndovascularThrombectomy.Stroke.July. 医脉通扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏 |
