|
KEYPOINT 要点提示 1.静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），医院内患者非预期死亡的重要原因，医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。 2.早期识别VTE高危患者，及时进行预防，医院内VTE的发生，降低医疗风险，提高医疗质量。 静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是全球性的医疗保健问题[1-2]。医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床、合并症等）有关，常并发于其他疾病，医院内患者非预期死亡的重要原因，医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题[3]。国内外研究数据显示，无论是手术患者还是非手术患者，40%～60%存在着VTE的风险，而高危人群的预防比例却很低，在亚洲国家的预防比例则更低[4-8]。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，医院内VTE的发生。 中华医学会血栓栓塞性疾病防治专家委员会于年发表了《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》[9]，旨在规范VTE的临床管理，医院内VTE预防，减少VTE的发生，降低医疗风险，提高医疗质量。近年来，医院内VTE防治和管理体系建设在国内逐渐受到重视，住院患者VTE防治领域循证医学证据不断出现，临床实践指南不断更新。有鉴于此，中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会再次组织国内相关学科专家对《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》进行修订，更新了部分专家建议并补充了一些临床评估量表，医院管理人员参考使用。 本建议中VTE风险评估和预防部分主要参照年《美国胸科医师学院抗栓治疗和血栓预防指南》（ACCP第9版）[10-13]进行修订，VTE诊断与治疗部分主要参照年欧洲心脏病学会（ESC）《急性肺栓塞诊断和处理指南》[14]和年《美国胸科医师学会抗栓治疗指南》（ACCP第10版）[15]进行修订。需要提出的是，随着临床实践和循证医学研究的不断开展，新的证据将陆续出现，本建议也将随之进行动态修订。 医院呼吸中心中日肺血管病多学科会诊平台7月3日 KEYPOINT 要点提示 1.每一例患者入院时应进行静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表，对非手术患者建议采用Padua评分量表。相应的评估方案可以根据各中心的特点及不同的临床情况进行调整。 2.鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。评估内容应包括以下几方面：患者因素，基础疾病，合并用药，侵入性操作等。 医院内患者VTE风险评估和出血风险评估 （一）VTE风险评估 1.住院患者发生VTE的危险因素[1-3] （1）患者因素：卧床≥72h、既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖[体质指数（BMI）30kg/m2]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等； （2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等； （3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等； （4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。 2.VTE风险评估 建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。 对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1），对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）。 表1手术患者静脉血栓栓塞症风险评估表（Caprini评分表） 1分 2分 3分 5分 年龄41～60岁 年龄61～74岁 年龄≥75岁 卒中（1个月） 小手术 关节镜手术 VTE史 择期关节置换术 BMI＞25kg/m2 大型开放手术（＞45min） VTE家族史 髋、骨盆或下肢骨折 腿肿胀 腹腔镜手术（＞45min） 凝血因子VLeiden突变 急性脊髓损伤（＜1个月） 静脉曲张 恶性肿瘤 凝血酶原GA突变 妊娠或产后 卧床不起（72h） 狼疮抗凝物阳性 有不明原因或者习惯性流产史 石膏固定 抗心磷脂抗体阳性 口服避孕药或激素替代疗法 中央静脉通路 血清同型半胱氨酸升高 脓毒症（＜1个月） 肝素诱发的血小板减少症 严重肺病，包括肺炎（＜1个月） 其他先天性或获得性血栓形成倾向 肺功能异常 急性心肌梗死 充血性心力衰竭（＜1个月） 炎性肠病史 卧床的患者 注：低危=0～2分中危：3～4分高危≥5分 表2内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表（Padua评分表） 危险因素 评分 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗 3分 既往静脉血栓栓塞症 3分 制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d 3分 已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原GA突变、抗磷脂抗体综合征 3分 近期（≤1个月）创伤或外科手术 2分 年龄≥70岁 1分 心脏和（或）呼吸衰竭 1分 急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中 1分 急性感染和（或）风湿性疾病 1分 肥胖（体质指数≥30kg/m2） 1分 正在进行激素治疗 1分 注：低危=0～3分高危≥4分 （二）出血风险评估 鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。评估内容应包括以下几方面[4-5]（表3，4）。 1.患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板50×/L等。 2.基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压mmHg或舒张压mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。 3.合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。 4.侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。 表3外科住院患者出血危险因素 基础疾病相关 手术相关 活动性出血 腹部手术：术前贫血/复杂手术（联合手术、分离难度高或超过1个吻合术） 3个月内有出血事件 胰十二指肠切除术：败血症、胰漏、手术部位出血 严重肾功能或肝功能衰竭 肝切除术：原发性肝癌，术前血红蛋白和血小板计数低 血小板计数＜50×/L 心脏手术：体外循环时间较长 未控制的高血压 胸部手术：全肺切除术或扩张切除术 腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前4h～术后12h 开颅手术、脊柱手术、脊柱外伤、游离皮瓣重建手术 同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物 凝血功能障碍 活动性胃肠溃疡 已知、未治疗的出血疾病 表4内科住院患者出血危险因素 具有以下1项即为出血高危 具有以下3项及以上为出血高危 活动性胃肠道溃疡 年龄≥85岁 入院前3个月内有出血时间 肝功能不全，（INR＞1.5） 血小板计数＜50×/L 严重肾功能不全，（GFR＜30ml·min－1·m－2） 入住ICU或CCU 中心静脉置管 风湿性疾病 现患恶性肿瘤 男性 注：INR：国际标准化比值；GFR：肾小球滤过率；ICU：重症监护室；CCU：心脏病监护室 医院呼吸中心中日肺血管病多学科会诊平台7月3日 KEYPOINT 要点提示 1.每一例患者入院时应进行静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表，对非手术患者建议采用Padua评分量表。相应的评估方案可以根据各中心的特点及不同的临床情况进行调整。 2.鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。评估内容应包括以下几方面：患者因素，基础疾病，合并用药，侵入性操作等。 医院内患者VTE风险评估和出血风险评估 （一）VTE风险评估 1.住院患者发生VTE的危险因素[1-3] （1）患者因素：卧床≥72h、既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖[体质指数（BMI）30kg/m2]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等； （2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等； （3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等； （4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。 2.VTE风险评估 建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。 对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1），对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）。 表1手术患者静脉血栓栓塞症风险评估表（Caprini评分表） 1分 2分 3分 5分 年龄41～60岁 年龄61～74岁 年龄≥75岁 卒中（1个月） 小手术 关节镜手术 VTE史 择期关节置换术 BMI＞25kg/m2 大型开放手术（＞45min） VTE家族史 髋、骨盆或下肢骨折 腿肿胀 腹腔镜手术（＞45min） 凝血因子VLeiden突变 急性脊髓损伤（＜1个月） 静脉曲张 恶性肿瘤 凝血酶原GA突变 妊娠或产后 卧床不起（72h） 狼疮抗凝物阳性 有不明原因或者习惯性流产史 石膏固定 抗心磷脂抗体阳性 口服避孕药或激素替代疗法 中央静脉通路 血清同型半胱氨酸升高 脓毒症（＜1个月） 肝素诱发的血小板减少症 严重肺病，包括肺炎（＜1个月） 其他先天性或获得性血栓形成倾向 肺功能异常 急性心肌梗死 充血性心力衰竭（＜1个月） 炎性肠病史 卧床的患者 注：低危=0～2分中危：3～4分高危≥5分 表2内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表（Padua评分表） 危险因素 评分 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗 3分 既往静脉血栓栓塞症 3分 制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d 3分 已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原GA突变、抗磷脂抗体综合征 3分 近期（≤1个月）创伤或外科手术 2分 年龄≥70岁 1分 心脏和（或）呼吸衰竭 1分 急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中 1分 急性感染和（或）风湿性疾病 1分 肥胖（体质指数≥30kg/m2） 1分 正在进行激素治疗 1分 注：低危=0～3分高危≥4分 （二）出血风险评估 鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。评估内容应包括以下几方面[4-5]（表3，4）。 1.患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板50×/L等。 2.基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压mmHg或舒张压mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。 3.合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。 4.侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。 表3外科住院患者出血危险因素 基础疾病相关 手术相关 活动性出血 腹部手术：术前贫血/复杂手术（联合手术、分离难度高或超过1个吻合术） 3个月内有出血事件 胰十二指肠切除术：败血症、胰漏、手术部位出血 严重肾功能或肝功能衰竭 肝切除术：原发性肝癌，术前血红蛋白和血小板计数低 血小板计数＜50×/L 心脏手术：体外循环时间较长 未控制的高血压 胸部手术：全肺切除术或扩张切除术 腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前4h～术后12h 开颅手术、脊柱手术、脊柱外伤、游离皮瓣重建手术 同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物 凝血功能障碍 活动性胃肠溃疡 已知、未治疗的出血疾病 表4内科住院患者出血危险因素 具有以下1项即为出血高危 具有以下3项及以上为出血高危 活动性胃肠道溃疡 年龄≥85岁 入院前3个月内有出血时间 肝功能不全，（INR＞1.5） 血小板计数＜50×/L 严重肾功能不全，（GFR＜30ml·min－1·m－2） 入住ICU或CCU 中心静脉置管 风湿性疾病 现患恶性肿瘤 男性 注：INR：国际标准化比值；GFR：肾小球滤过率；ICU：重症监护室；CCU：心脏病监护室 KEYPOINT 要点提示 1.医院内静脉血栓塞症（VTE）预防措施之前，要对患者进行全面评估和风险控制，包括患者的脏器功能、基础疾病、合并用药和介入性操作等。 2.鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和（或）家属进行相关知识教育与病情告知，包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的副作用、VTE预防措施的正确使用等。 3.对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防；当出血或出血风险已降低、而发生VTE风险仍持续存在时，可进行药物预防或药物预防联合机械预防。 4.VTE预防结果或效果的评估至关重要。预防依从性评估包括：预防实施的时机、方案、方法、剂量、疗程等。预防安全性监测包括：预防过程中的出血、过敏反应、肝功能、肾功能、血红蛋白、血小板、肢体变化等。 5.在患者住院的全过程中，需动态评估VTE的风险及VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个性化和精细化管理。 一、医院内VTE预防路径 1.VTE预防之前的全面评估和风险控制 （1）在进行VTE预防之前，要对患者进行全面评估，包括凝血功能、血常规、肝功能、肾功能等情况，需要特别 |
