股腘动脉血栓形成会导致股腘动脉闭塞，严重影响下肢供血，并存在截肢的风险。其产生原因包括栓塞、外伤、血栓闭塞性脉管炎、下肢动脉硬化闭塞症基础上继发的血栓形成等。当前，治疗股腘动脉血栓形成的微创技术包括置管溶栓、导管取栓、机械性血栓清除、球囊扩张、支架植入术等。年4月26日，在上海举办的“乐真”血管论坛暨第八届中华颈动脉外科高峰论坛暨国际颈动脉外科峰会上，来自海军医院血管外科金杰医师就一例反复顽固性股腘动脉血栓形成的治疗作了精彩的分析。

主诉：突发左下肢疼痛伴发凉，足趾破溃20天。

查体：脑梗后遗症（L），左下肢凉，末梢麻木感，腘动脉膝下未及，左侧足趾破溃，左侧股动脉及右下肢动脉搏动良好。

既往史：左侧脑梗塞，吸烟。

下肢超声：左下肢股浅至腘动脉血栓形成。

实验室检查：D－二聚体μg/L。

造影显示：股总动脉、股深动脉、膝下动脉显影良好，股浅开口至腘动脉P2段完全闭塞。

初步诊断：左下肢重度缺血+股腘动脉血栓形成+脑梗死后遗症。

体格检查：右股动脉、腘动脉、足背动脉搏动未及，左侧尚可。

第一次手术过程

1）导丝导管推送有阻力，通过闭塞病变后可见血栓影，采用3mm球囊全程扩张闭塞病变。

2）球囊扩张后分段造影显示较前有所改善。

3）放置5F溶栓导管持续微量泵入尿激酶、肝素钠、前列地尔进行溶栓，同时予以低分子肝素皮下注射，水化碱化治疗。

4）溶栓2天后左下肢皮温稍上升，足背胫后动脉未触及。

第二次手术过程

1）复查造影显示近端血流缓慢、远端阻力大、股浅动脉血栓溶解良好管壁光滑、但是腘动脉段纤细。

2）在腘动脉植入Innova支架（5mm×mm），同时在股浅动脉近端开口植入lifestent支架（6mm×40mm），复查造影通畅，足背动脉可触及；术后予以低分子肝素+拜阿司匹林治疗。

第三次手术过程

1）患者次日逐渐出现左下肢疼痛、发凉的症状，查体发现足背动脉消失；造影显示股腘动脉全程血栓、闭塞，胫前动脉栓塞；

2）经导管在血栓内灌注12.5万IU尿激酶后，进行导管吸栓（纤维素样血栓），随后胫前动脉情况好转。

3）继续进行置管溶栓：（等量尿激酶24h无效）持续微泵替罗非班12.5mg/24h、肝素钠、前列地尔，并使用尿激酶机械冲管1次／2h。同时，予以低分子肝素+替格瑞洛（基因检测阿司匹林抵抗）+降纤治疗（监测凝血：APTT1～2倍，纤维蛋白原＜2）；溶栓4天后再灌注明显，肢体肿胀，足背搏动弱，胫后动脉搏动正常。

第四次手术：复查造影显示股腘动脉血栓完全溶解，支架内通畅，血流速度恢复正常。

第五次手术过程

1）20小时后再次出现左下肢疼痛、发凉，查体显示足背胫后动脉消失，溃疡较前加重；造影显示股腘动脉全程血栓、闭塞。

2）4F*20溶栓导管进行置管溶栓（替罗非班、肝素钠、前列地尔）；同时，予以低分子肝素+替格瑞洛+降纤治疗。

3）置管溶栓第3天皮温开始改善，再灌注明显；查体显示胫后动脉可触及，足背动脉弱；溶栓1周后，肢体肿胀消退；替罗非班、肝素逐渐减量，溶栓管逐渐撤出；溶栓11天后，完全拔除鞘管；

4）术后予以替格瑞洛90mg/bid、利伐沙班20mg/qd、贝前列素钠40μg/tid、氯吡格雷75mg/qd、瑞舒伐他汀10mg/qd。

5）4天后，未见复发，保肢成功，并安排出院。

总结

动脉血栓形成病变治疗过程中需考虑溶栓与出血的平衡。股腘动脉血栓反复复发的原因可能是易栓症、局部炎症、撤药反应以及药物抵抗等。