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心房长血栓了，怎么办

同仁房颤在线的老朋友们一定都对“抗凝”这个词再熟悉不过了，心房颤动（房颤）患者抗凝的目的，是为了预防心房内血栓形成，那么，如果检查发现血栓已经形成了，怎么办呢？

心房内血栓的检出方法

检测左心房血栓敏感性和特异性最高的检查是经食道超声心动图（TEE）（参看年4月6日推送的“房颤射频消融前的必做检查——经食道超声心动图”），常作为房颤复律和射频消融的术前检查，还可以发现血栓形成的高危因素，包括左心房血流速度降低、自发左心房显影等。据报道，有5～15%的房颤患者在复律前经TEE发现了左房或左心耳血栓。

目前临床上对需要做房颤射频消融术的患者，如无特殊情况，均建议在术前行TEE排除血栓。对于房颤持续48小时以上但有效抗凝不足3周的患者，如果准备进行电复律或药物复律，也建议TEE检查。

发现心房血栓后，哪些事不能做

如果明确存在心房血栓，复律、导管房颤射频消融均需暂停！

复律时，心房由不规则的颤动突然变为规律性搏动，已经形成的附壁血栓会很容易脱落导致栓塞。

房颤射频消融术中需在左房内进行操作，导管作为异物进入左房后，有引起接触性血栓的可能，如果本身有血栓，一方面会易化血栓延展，另一方面导管操作可直接引起血栓脱落。另一个减少房颤栓塞并发症的介入治疗，经皮左心耳封堵（参看年3月10日推送的“房颤卒中预防新方法——左心耳封堵术”），在明确血栓形成时（以及左心耳有浓密自发显影时）同样不能进行。

发现心房血栓后，需要做什么

抗凝

如果发现血栓存在，抗凝是目前最主要的治疗手段，并且应该尽快达到有效抗凝强度（如使用华法林，则需用肝素类桥接至INR达标）。

大多数新鲜血栓在有效抗凝3周后能有明显效果，因此准备行电复律者，如果发现存在血栓，建议至少有效抗凝3周后复查TEE，明确血栓消失再行转复；而对于准备行射频消融术的患者，如果术前发现血栓，由于其术中血栓风险高，建议至少有效抗凝3个月后复查TEE，明确血栓消失才可进行消融手术。

已形成的血栓，华法林和新型抗凝药的效果是否有强弱之别目前并不明确。比较华法林与达比加群对左房附壁血栓疗效的“RE-LAEDAF-AFNET7”试验，和评估利伐沙班对左房血栓作用的“X-TRA”研究也许能告诉我们更多的信息。因此，目前临床上未经治疗的非瓣膜性房颤合并心房血栓，选用华法林或新型抗凝药均可，若有效抗凝3周～3个月后效果不佳甚至血栓进一步增大，则需考虑换药。在报道中最长有抗凝1年后血栓方消失者。

溶栓？手术取栓？

除了抗凝外，对一些急性血栓，可采取溶栓或手术取栓的治疗方式。是否采取这些风险更大的治疗方法，取决于血栓的形状、位置和活动性、新鲜程度等多种因素，非常复杂，目前并没有标准的治疗流程。

与房颤相关的特殊情况心房内血栓

机械瓣相关血栓

心脏瓣膜病与房颤关系密切，尤其是风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，对这类患者，如果进行了机械瓣置换，需要终身抗凝。机械瓣一旦发生血栓，可能引起致死性的严重后果（如瓣膜卡顿）。机械瓣血栓的治疗方案同样是上面提到的三种，但重要顺序不同，依次为外科手术、溶栓、抗凝。治疗方式的选择主要取决于瓣膜位置。

左心耳封堵器相关血栓

左心耳封堵主要用于血栓风险高，但无法耐受长期抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者，可以减少房颤血栓栓塞风险。

然而，封堵器本身存在血栓风险，封堵器相关的血栓形成发生率在4%左右，一旦发现封堵器表面血栓形成，仍建议继续抗凝治疗，但是选择封堵器治疗的患者，通常均有很高的口服抗凝药出血风险或其它抗凝禁忌，因此在治疗策略选择上需非常谨慎。另外，如果置入了封堵器后需要抗凝，由于新型抗凝药尚没有相关的证据，因此仍建议选择华法林。

（文中图片来自于网络）

同仁房颤在线