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急性动脉栓塞是指栓子自心脏或近心端大动脉壁脱落，被血流冲向远侧，停留在直径小于栓子的动脉内，导致肢体的急性缺血甚至坏死的一种病理过程。此病起病急，发展快，若不及时治疗可使病人终生残废，甚至危及生命。 动脉栓塞的栓子以心源性栓子最为常见，约占80~90%。房颤和近期发生的（不足4周）伴有壁内血栓的心肌梗塞是栓子的两个主要来源。十年前，国内下肢动脉栓塞的常见病因是风湿性心脏瓣膜病，而欧美地区冠状动脉粥样硬化性心脏病是主要病因。目前，随着风湿性心脏瓣膜疾病发病率下降、抗凝剂的使用以及冠心病患者的增多，二者发病率在逐年接近。由于冠心病患者常伴有全身动脉粥样硬化的改变，因此给手术治疗、肢体存活及良好预后均造成更大困难。同时，动脉栓塞所占急性缺血病例的比例也在逐渐下降，有报道仅占15％。 一、急性下肢动脉栓塞的治疗 1.外科切开动脉取栓 早期急性动脉栓塞的治疗主要有三种方法： （1）取除栓子和血栓 （2）截肢 20世纪60年代ThomasJ.Fogarty发明的“Fogarty”取栓导管。此后很多年，外科血栓被认为是治疗急性动脉栓塞最有效的方法，尤其是当栓塞仅累及一侧下肢大动脉时，治疗效果更明显。 2.腔内介入溶栓治疗 年，开始插管动脉内溶栓治疗。通过导管内灌注溶栓剂，增加局部纤溶酶浓度，提高了血栓溶解效果，并且防止血栓局部纤溶酶被循环中拮抗剂中和，这样用一个较小的剂量就能达到有效的血栓溶解。 二、杂交手术治疗下肢急性动脉栓塞 尽管腔内介入溶栓治疗创伤小有很多理论上的优势，但并未有充分数据证实其比外科手术血管成形优越。临床研究显示腔内介入溶栓和外科治疗的截肢率和病死率没有明显差别。 治疗急性动脉栓塞的杂交技术是指联合外科手术和腔内介入技术为一体优势互补的结合策略。术中行血管造影，评估取栓后血管通畅及管腔情况，若发现终末动脉和取栓导管未能到达的动脉仍有残余血栓，利用血管内光纤内视镜技术可及时进一步取栓弥补。术中血管造影并辅助腔内介入技术被认为是确保主要动脉及其分支的完全恢复灌注最可靠的方法。 1.外科+腔内介入治疗（I型杂交模式治疗下肢急性动脉栓塞） 对急性动脉栓塞患者行切开动脉fogarty导管取栓，选用不同型号导管顺行及逆行取栓，尽量将血栓取尽，使得出现良好喷血及回血，对合并动脉硬化斑块者术中行内膜剥脱及斑块切除。术中行动脉血管造影，评估血管情况并观察有无未取尽的血栓及其位置和局部解剖因素。有残余血栓时可行X线透视下超选择fogarty导管取栓。利用超选择技术造影远心端及近心端，必要时进行球囊扩张和/或支架植入。术中血管造影不仅可以确定是否需要腔内介入辅助治疗且能指导其治疗，如血管成形及支架置入，这些处理措施能在取栓后立即进行也就简化并加快了治疗。 2.外科+溶栓治疗（II型杂交方法治疗下肢急性动脉栓塞） 外科取栓术中合理的使用溶栓药物可使栓塞动脉的残余血栓连同移位的血栓以及取栓导管无法到达的分支血管里的血栓溶解。术中动脉内灌注溶栓药物会增加出血的风险。事实上，采用动脉导管局部输注溶栓药物，很少会有纤溶酶原激活物或是纤溶酶进入循环系统，即使有限量进入循环系统也将迅速被循环中的拮抗剂中和，而不引起全身效应。 3.溶栓+腔内介入治疗（III型结合方式治疗下肢急性动脉栓塞） 溶栓导管溶栓治疗技术主要包括各种特异纤维蛋白溶解药物和多种局部输注方式（脉冲喷射，血栓内大剂量药物技术）。治疗急性动脉栓塞最佳的方法是溶栓治疗，尤其是导丝能通过闭塞段成功置溶栓导管时治疗效果更好。如果导丝不能通过闭塞段，中间可穿插一段时间的溶栓治疗，一段时间的溶栓治疗后导丝仍不能通过，可能预示着一个相对较差的治疗结果。纵使成功置溶栓导管，溶栓过程中也应进行反复造影以明确血管走形及病变区域，若造影显示有潜在动脉局限性损害（动脉硬化狭窄或内膜损伤），尽管其很少引起急性动脉栓塞或是严重肢体缺血症状，但是这些因素可能会增加血栓形成，所以也应该处理。 动脉置管溶栓术并非完美，也存在溶栓时间长、卧床时间长、穿刺点及其他部位出血风险。应用机械血栓取除装置利用生理盐水喷雾，伯努利效应在血栓局部持续搅拌（被认为是“水流的漩涡”），这样就有选择的捕捉，溶解和疏散血栓。取除效果主要取决于血栓的性质（新鲜的血栓比陈旧性血栓效果好），外部附加一个抽吸装置或高速旋转叶轮来取除血栓，转动的和液压的再循环装置可以缩短腔内治疗灌注溶栓药物时间，也就减少了出血相关并发症。 经皮吸引血栓取除技术是用一个较大直径的导管连接一个负压针筒吸引血管内的血栓。经皮吸引血栓取除技术是溶栓治疗的一个典型辅助应用，或是被用作外科未能完全除术的终末血栓的补救治疗。机械血栓取除和经皮血栓取除技术可以提高动脉内溶栓的短期和长期疗效。联合溶栓用于移除不溶解的物质或是挤压血栓来加快血流灌注的恢复，并且可以用于纠正溶栓过程或操作过程对血管造成的损害。 对急性动脉栓塞患者的现行治疗模式既应包括开放外科手术，也应包括腔内介入治疗即杂交手术治疗，技术的改进使治疗变得越来越容易越来越安全。对于某个具体的临床情况，多种可供选择的治疗策略就有可能降低以前和血管闭塞有关的发病率和死亡率。急性下肢动脉栓塞的患者要想获得最好的治疗效果，就应该是及时的识别疾病，并立即给予迅速的标准化治疗，才能使截肢风险及随后的再灌注损伤最小化。 方世明赞赏 |
