循道通路会诊室S01EP05病例回顾

病例提供者：吴孟君

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??患者，女，63岁，年3月行左前臂动静脉内瘘（桡动脉-头静脉端侧吻合），术后3个月行血液透析治疗。年3月初动静脉内瘘血栓形成，当时因颅内出血未行内瘘取栓，使用TCC导管过渡透析9月余，现患者一般情况好转，为求开通闭塞近九个月内瘘入院。

胡良柱（重庆医院）：手术成功并不是以完成一次透析来评判手术的成功，还需要一个比较长的持续通畅时间，通常来说这种病例远期通畅时间不会太长。

吴捷（福建医院）：此病例开通几率不高，花费不小，结合内瘘术后的寿命，衡量性价比，该病例开通性价比不高。

缪鹏（医院）：目前国内外很多大数据研究及循证医学都没有提示这种病例有开通的价值。

支持方观点：

于晓崴（医院）：如果患者愿意去试，首次腔内治疗还是可以试一次。如果达到了理想的效果当然最好，如果达不到的话还有其他的方案。我们的目的是给他建立一个通路，不一定就是非要必须继续使用这根血管，如果这个开通不了我们继续往上做一个高位瘘也是可以的。

杨筱燕（昆明医院）：我会根据患者上臂静脉回流情况来考虑。如果上臂回流可，我会尝试腔内开通。如果前臂前半段有钙化的地方我会切掉，重新做一个新的吻合口。

刘斌（医院）：我会选择做腔内手术开通。第一，我们去选择去做腔内手术，并不是说一条道走到底。如果导丝不能通过，我们可以放弃，这个不会损失太多。第二，内瘘堵掉总归是有原因的，根据这个患者的病史，患者颅内出血在ICU住院过程中并发内瘘血栓形成，可能提示我们这位患者的内瘘原始情况可能不差，可能存在近吻合口及肘中部局部狭窄，没有长段的血管狭窄，而且在血管鞘及导管的支撑下通过导丝也不是不可能，我们可以尝试将其开通，保护血管资源。入路选择在桡动脉远端入路，实在穿刺不行我可以考虑切开，这样比肱动脉切开入路的代价小。

施娅雪（上海中医院）：我要全面了解一下患者左侧右侧的血管情况后，再考虑选择是否进行腔内开通。如果患者右侧的血管很好，比如说可以给我做一个非常简单的自体内瘘，那么腔内也开通我可能会放在第二步。只有当没有其他选择的情况下，没有其他简单的建立通路的情况下，我才会选择腔内开通。如果选择腔内开通，我还要全面了解一下这个内瘘的其他情况，比如管腔的横断面，以及全段瘘管的管径。该病例患者超声的描述瘘管有钙化，但不知道这种钙化是什么样的性质，是点状的钙化，还是局部的钙化？如果这种钙化是全包围型的钙化，那么这种腔内开通管腔是没有弹性的，很容易扩张破裂。

李大庆（葆秀医疗集团）：我还想了解一下这个患者内瘘上臂的静脉回流情况，如果该患者主要是靠穿静脉回流，那么开通就很困难。如果上臂头静脉回流良好，在不考虑经济的情况下，可以尝试，如果导丝不能够通过狭窄段，那么此时放弃也不会有太大损失。如果导丝能够通过狭窄段，我们再去球扩，后期根据复查的情况，可能需要反复介入处理。这里要注意一点的事，一定要是导丝通过狭窄段，不能是导丝不能通过，使用针锐性开通硬穿出来一条道，这种效果是很差的。

案例实际处理情况

术者：吴孟君／李丽华

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??选取肱动脉入路，多次尝试球囊无法通过肘中部狭窄段。于前臂瘘血管顺血流方向“接力”植入血管鞘，顺血流方向顺利通过肘中部狭窄段。

??使用球囊扩张全程开通。

??球囊将陈旧的机化的血栓挤压到血管壁周围，内瘘血流在“夹缝”中找到出路。

??随访中超声结果

傅麒宁（重庆医院）：这个病例是非常令人意外的。术前情况看，这个患者的远期预后是很糟糕的，但实际这个患者开通后，就目前随访的情况来看效果还可以。在这例病例的文字描述中，吴医生提到过，术前就是考虑让血流和血栓共存，让血栓在那里与内瘘的血流和平共处，这个想法非常新颖。我很期待下面的讨论结果，是怎样的因素使得该例患者得到了理想的效果，今后我们可能还会遇到很多类似的病例，那么我们能不能够把这例病例的成功经验复制到其他病例身上？或者说在哪些情况下腔内开通我们要适可而止?

寻道研修官观点

胡良柱（重庆医院）：我觉得吴医生提到的与血栓共存的想法是比较新颖的。因为在我们以往的开放手术过程中，我们也看到有些陈旧性的附壁血栓与血管壁黏附的非常紧，血栓迎着血流的一面是非常光滑的，有可能能够与血流和平共处，所以当我看到这个病例以后，在今后遇到类似的病例，我会再进行全面的评估后，可能会考虑尝试进行腔内开通。开通后需要抗凝治疗，因为像这种病例腔内开通后内膜一定是粗糙的，不光滑的，需要进行抗凝处理。

于晓崴（医院）：我觉得要看患者既往情况，如果患者之前做过腔内治疗，在开通后三个月内又出现了类似的情况，或者在首次开通后并不能够满足日常透析使用，那么这样的内瘘又合并陈旧性血栓，不应该再腔内开通，应建立一个新的透析通路。开通后续需要密切随访。

询道观察团观点

吴捷（福建医院）：这种陈旧性血栓是不是跟下肢静脉陈旧性血栓后综合征（PTS）的病例一样，可以强行扩出一条道来，但是我们一般情况下球扩之后，需要放支架，但是内瘘不需要放支架也可以保持长时间良好的通常状态，是不是与动脉内瘘静脉动脉化有关？

杨筱燕（昆明医院）：我们中心选择陈旧性血栓进行腔内开通的病例，其实是有挑选的：第一，患者上臂的回流情况应该是良好的，如果只有肘中部穿静脉回流的话，那么我不会去考虑。第二，瘘管不能够有很大的瘤样扩张，因为瘤样扩张里面的陈旧的附壁血栓是很难被清除干净的。回到这例患者，患者上臂头静脉是连续通畅的，堵塞的瘘管也没有大的瘤样扩张，这种病例我们中心也碰到过，它的远期通畅率应该是还是可以的，我们一直也在做随访。

刘斌（医院）：这例病例在入路方面，我有一点不同的看法：可以从桡动脉的远心端入路，如果在彩超引导下穿刺失败的情况下，也可以考虑桡动脉远心端切开，这样我觉得更安全一些，操作路径也会更短。再回到是否具有普遍性上，我觉得任何的普性都是建遍立在个体上的，关于什么情况下腔内开通适可而止，我觉得只要是在动脉通静脉畅的情况下，都可以尝试去开通。这例患者术后的话，我觉得需要抗凝处理。

缪鹏（医院）：我觉得普遍性应该是指在大多数病例上可以是适用。要考虑效益，要考虑手术会进行多长时间，患者会花多少钱，患者后续的通路会不会因为这一次的处理方式影响到后续治疗的选择。

李大庆（葆秀医疗集团）：是否具有普遍性，应该基于全面的术前的评估。没有全面的术前评估的病例，我觉得就是个案。这例患者之所以能够成功，我觉得主要的原因：第一，这个患者内瘘发育还可以，因为堵塞之前使用了接近三年，三年期间也没有经过特殊的干预，上边的回流情况也是良好的；第二，内瘘血栓形成的原因很有可能是脑出血之后的一个低血压或者内科因素导致的，并不是因为严重的狭窄；第三，内瘘里没有大段大段的血栓，血栓容量并不多。另外陈旧性血栓是附壁的，不用担心因为穿刺脱落的风险。后期如果流量足够，单纯随访是可以的。

施娅雪（上海中医院）：从结果上来看，这个患者应该不是长段狭窄，而且是在血栓中的开通而不是存在瓣膜性闭塞。病例相当于从已经机化的血栓中打出了一条管腔来，而且这种血栓管腔真正打出来之后，是不会出现严重回弹的。入路上更赞成刘斌医生观点，从肱动脉入路导丝力量是不够的，很难打通。这个案例更重要是如何更全面地评估患者，从而评估最好的解决方案。

（内容整理：医院吴孟君）

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