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作者：中国人民解放军第医院血管外科顾洪斌 编辑：刘娟 来源：中国医学论坛报（转载需获授权） 研究表明，糖尿病下肢动脉闭塞病变具有多平面、长节段、钙化严重、多见慢性完全闭塞病变（CTO）、多累及膝下与踝下小动脉等特点。这些特征使得在对糖尿病下肢动脉闭塞病变进行腔内介入治疗时，在即时技术成功率、远期血管通畅率方面具有相当的挑战性。近年来，血管外科与腔内介入医师们勇于接受挑战，通过改变理念、改进技术、改善器材，在糖尿病下肢动脉闭塞病变的腔内介入治疗领域取得了长足的进展。逆行穿刺：顺势而为由于糖尿病下肢动脉闭塞病变多见CTO，且钙化严重，顺行开通有一定失败概率。既往面对此种状况，有经验的手术医师多利用足背足底动脉弓（PPL）技术（图1）、前交通动脉（ACA）侧支技术进行溃疡血供区域的血运重建。然而，这仅适用于膝下动脉重建，且必须在PPL存在等特定解剖条件下方可实施；且在通过及扩张时有可能对这些重要侧支血管内膜造成一定损伤。此时，逆行穿刺病变远端目标血管、逆向开通闭塞病变便成为唯一选择。 图1足背足底弓（PPL）技术 逆行穿刺部位可选择在病变远端正常血管的任意部位，包括股浅动脉远端、动脉、胫腓干、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉，甚至足底内侧动脉。逆行穿刺必须在放大路径图（road-map）或超声引导下实施，再结合微穿技术、无鞘技术、支撑导管、双向内膜下成形（SAFARI）技术（图2）、球囊内压迫止血技术的应用，方可保证良好的技术成功率。 图2双向内膜下成形（SAFARI）技术 腔内减容：应运而生糖尿病下肢动脉闭塞病变多见于长段完全闭塞病变，这些病变一般由近端纤维帽、远端纤维帽、纤维帽之间的休眠血管以及其中的陈旧性血栓组成。 既往下肢动脉腔内介入治疗多借助球囊扩张、支架辅助来开通病变血管，但传统的腔内介入治疗方法并不能有效去除血管内膜斑块和腔内陈旧性血栓组织，往往需要长段的血管内支架甚至跨关节支架，将这些血管内膜斑块和腔内陈旧性血栓组织贴附于血管壁上。 尽管近年来各种激光雕刻自膨式金属裸支架取得了很大进步，但并不能完全杜绝支架断裂、支架内再狭窄与再闭塞的发生。即使使用带肝素涂层的覆膜支架，支架两端也容易出现再狭窄、同时合并膝下流出道病变导致的血流缓慢与血栓形成、覆盖侧支血管导致一旦闭塞即面临截肢的灾难性后果，这些原因也限制了其在糖尿病下肢动脉闭塞病变中的应用价值。由此，血管腔内减容理念应运而生。 血管腔内减容包括经皮血管腔内斑块切除装置（图3、图4）、慢性血栓抽吸装置、血管腔内喷射性溶栓技术的应用等。这些技术减少了病变血管腔内堵塞组织，同时减少了血管内支架的使用，从而提高了糖尿病下肢动脉病变腔内治疗的通畅率。 图3经皮血管腔内斑块切除示意图 图4经皮血管腔内切除的斑块 药物器具：第二个“春天”下肢动脉路径长、口径细、走行扭曲、穿过关节、受到全身最强壮肌肉的外力作用，这些使得下肢动脉腔内治疗的远期通畅率成为临床的“阿喀琉斯之踵”。有数据显示，单纯球囊扩张（PTA）治疗的12个月再狭窄率可达90%，使用补救性支架可使再狭窄率减少到35%。而糖尿病合并下肢动脉闭塞往往病变更长、程度更严重，无疑是雪上加霜。因祸得福，接受糖尿病下肢动脉腔内介入治疗的患者大都是重症肢体缺血导致的糖尿病足患者，这些患者在血管出现再狭窄前足部感染已得到控制，创面已经愈合，即使出现再狭窄，也可完全无症状。即便如此，追求良好的远期通畅率依然是血管外科医师们努力的目标。 近年来通过临床试验，各种药物涂层球囊（DCB）不断面世。其中最具代表性的药物涂层球囊是紫杉醇药物涂层球囊。球囊表面带有紫杉醇药物涂层（通常含量为3g/mm2），在用球囊扩张病变时，紫杉醇药物被快速均匀地挤压释放，渗透进入血管壁，选择性抑制平滑肌细胞增殖，阻断早期的增生启动因素，从而降低再狭窄发生。最新临床研究结果表明，通过使用药物涂层球囊，单纯球囊扩张的12个月通畅率可高达76.1%，靶血管再干预率（TLR）仅12.2%。 如果说下肢动脉腔内介入治疗的开通技术和下肢专用长球囊的出现是介入治疗的第一个春天，那么药物器具的广泛应用将给糖尿病下肢动脉闭塞腔内介入治疗带来第二个春天。 扫码下载《中国医学论坛报》官方App 高品质专业资讯尽在掌握 赞赏 |
