郭宏杰：静脉血栓栓塞性疾病的规范医治

导读美国胸科医师学会（ACCP）于年在《Chest》上发表了其最新（第8版）血栓栓塞性疾病抗栓医治指南，学习并鉴戒欧美ACCP-8有利于规范我国国内静脉血栓栓塞性疾病的医治！

1下肢深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）

1.1下肢DVT的抗凝医治下肢DVT本身不可怕，其医治的目的是预防、下降肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）的发生率和病死率，避免血栓形成再发，恢复静脉通畅性、保存瓣膜功能、下降下肢静脉血栓后综合征（Post-thrombosisSyndrome，PTS）的发生率。抗凝医治既可阻挠静脉血栓的蔓延和复发，又可下降PE的发生率及病死率，是目前DVT最经常使用的医治方法，也可以说是所有VTE医治的核心和基础。

ACCP-8推荐所有没有忌讳证的DVT病人尽早行抗凝医治并且将抗凝医治作为所有其他医治的基础，并强调对明确诊断或高度怀疑下肢DVT的病人，不管采取何种抗凝方法需立即实行快速起效的抗凝医治。这些快速起效的抗凝方法包括皮下注射低份子肝素（LMWH）、静脉注射或皮下注射普通肝素、或是皮下注射戊聚糖钠（fondaparinux）（1A证据）。固然，上述快速起效抗凝药物中，一般情况下更推荐LMWH，除非病人同时合并严重的肾功能不全，才首选普通肝素。如果需要运用维生素K拮抗剂（vitaminKantagonist，VKA）即华法林，则应当从抗凝医治的第1天起开始口服（1A证据），并同其他抗凝药物适用最少5d，直到华法林达到抗凝目标（INR到达2.0～3.0）方可停止肝素的运用（1C证据）。

1.2长时间抗凝的时间关于长时间抗凝的时间规定抗凝医治究竟该延续多久。目前临床上尚存有很多争议。抗凝医治固然不是时间越长越好，由于抗凝需要严格监测凝血功能（尤其是口服VKA），否则就容易出现抗凝效果不足或过量致使出血的问题；而非口服药物，即便皮下注射LMWH，在使用上又相对繁琐。因此，抗凝医治应当适可而止，使临床病人可以获得最大的获益-风险比。

对存在暂时或可逆性危险因素的病人（比如手术、外伤等致使的卧床，和血栓位于远端的特发性DVT病人初次得病），可以斟酌抗凝医治3个月（1A证据）。

对特发性DVT病人，可以斟酌抗凝医治6个月（1A证据），初次得病可抗凝医治3个月，但3个月后需要再评估获益-风险比，如获益大则斟酌长时间抗凝（1A证据），若为再次复发则建议斟酌长时间抗凝（1A证据）。

合并肿瘤的DVT病人，建议长时间抗凝，早期3～6个月建议皮下注射LMWH（1A证据）。

对所有需要长时间抗凝的病人，都应当定期评估获益-风险比（1C证据）。个体情况不同，抗凝的时间亦不同。一般来说，如果病人获益大则继续抗凝，风险大则停止抗凝。

1.3关于VKA抗凝医治的强度关于VKA抗凝医治的强度。对所有DVT病人，ACCP-8建议VKA抗凝医治期间均应使INR到达2.0～3.0的目标区间（1A证据）。对特发性DVT病人，严格抗凝医治3个月以后，如果病人强烈希望减少监测INR次数，可以斟酌下降抗凝强度，将抗凝目标定位1.5～1.9（1A证据）。该抗凝医治范围是不是适合于国人，目前还没有定论，有一些国内专家提出，亚洲病人凝血功能较欧美国家病人低、更容易出血，建议运用低强度抗凝医治。

1.4溶栓和取栓术的运用溶栓和取栓术的运用。ACCP-8推荐对一部分急性期（一般为病发14d之内）的近端DVT病人（如髂股DVT），如果无出血等忌讳，可以斟酌导管下溶栓（2B证据）、导管下溶栓结合取栓（2C证据），或开放手术取栓（2B证据）。上述操作的作用主要是减轻急性期症状和下降血栓后综合征（PTS）的发生率。但指南明确提出，不管是不是采取了溶栓、取栓，病人抗凝医治的强度和时间均不变。

1.5腔静脉滤器在DVT的运用腔静脉滤器在DVT的运用。ACCP-8不建议对DVT病人常规运用腔静脉滤器（1A证据），建议仅用于存在抗凝忌讳且是近端DVT的病人（1C证据）；而且指出一旦病人抗凝忌讳消除需立即加上抗凝医治（1C证据）。指南中指出，滤器的置入与VTE复发率的高低无相关性。此时，抗凝的目的和作用依然是阻挠血栓蔓延并避免PE的产生。

1.6其他其他。急性DVT病人在病情允许的情况下尽早活动，有利于减轻疼痛和水肿（1A证据）。抗凝医治后尽早使用弹力袜或弹力绷带，并使足踝部压力到达30~40mmHg（1mmHg=a）（1A证据），使用时间最少2年，如果出现血栓后综合征，医治时间则更长。出现血栓后综合征的病人，不合并溃疡的轻度水肿建议穿弹力袜（2C证据）；重度水肿者可斟酌中断充气压迫医治（IPC）（2B证据）；出现静脉性溃疡，除伤口局部的处理外，建议使用弹力袜或IPC（2B证据），还可以斟酌应用地奥司明和己酮可可碱等药物医治。

2急性肺栓塞（PE）

2.1PE的抗凝时间和强度PE的抗凝时间和强度。ACCP-8建议对初次发作VTE即表现为PE的病人，如果没有出血风险并且能够很好监测凝血功能，需长时间抗凝医治（1A证据）。其他方面与前述DVT抗凝医治原则基本相同，抗凝医治的药物选择、时间和强度可参考前述DVT的抗凝医治。因而可知，同DVT一样，抗凝医治也是PE最重要和最基础的医治方法。

2.2溶栓和取栓术在PE的运用溶栓和取栓术在PE的运用。ACCP-8推荐所有的PE病人都应当立即进行危险分层评估，对大多数病人不建议溶栓医治（1B证据）。分层主要根据病人的临床表现和心功能受损情况，血流动力学不稳定或休克病人的病死率高达58%，血流动力学稳定者仅为15%。对产生血流动力学不稳定者，在没有明显出血忌讳情况下，推荐立即全身溶栓医治（1B证据）。相对肺动脉置管溶栓来讲，指南更推荐经外周静脉、短时间（如静脉运用2h）溶栓（1B证据）。对大多数PE病人，指南不推荐肺动脉导管参与医治（1C证据）；仅仅对那些有严重出血风险或一般状态很差的病人，才斟酌导管局部溶栓、导管取栓或手术取栓，而且条件是有熟练的医师和适合的装备（2C证据）。

2.3腔静脉滤器在PE的作用腔静脉滤器在PE的作用。与DVT中滤器运用相同，指南不推荐PE病人常规使用腔静脉滤器（1A证据）；仅推荐用于存在出血风险等抗凝忌讳的病人（1C证据），而且一旦忌讳解决，仍应当尽早进行常规抗凝（1C证据）。

2.4PE后2年内CTPH发生率为0.8%～3.8%慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTPH）的医治有研究指出，PE后2年内CTPH发生率为0.8%～3.8%。对所有CTPH病人，指南建议毕生口服VKA抗凝，将INR控制在2.0～3.0（1C证据）。对部份病人（比如中心型），在有经验丰富的医疗团队的情况下，可以斟酌行肺动脉血栓内膜剥脱术（1C证据），术前或术中可斟酌置入腔静脉滤器（2C证据）。

3其他

3.1血栓性浅静脉炎的医治血栓性浅静脉炎的医治。对静脉输液而至的血栓性浅静脉炎，ACCP-8建议口服双氯芬酸钠或其他的非甾体消炎药（NSAIDs）；或局部外用双氯芬酸软膏或肝素软膏（2B证据）2周或直到症状减缓，不建议全身抗凝医治（1C证据）。

3.2浅静脉血栓形成的医治浅静脉血栓形成的医治。对自发的浅静脉血栓形成的病人，ACCP-8建议抗凝医治4周，可以用LMWH（2B证据）、肝素（2B证据）或口服VKA（目标INR2.0～3.0，2C证据），不建议在抗凝基础上加用NSAIDs类药物（2B证据）。

3.3上肢DVT的医治?上肢DVT的医治。ACCP-8建议上肢DVT抗凝医治的方法、强度和时间都可参考下肢DVT（1C证据）。对大多数病人，指南反对常规溶栓医治（1C证据）；仅对那些症状较重且没有出血风险的病人，推荐可以斟酌导管溶栓（2C证据）。指南也不推荐大多数病人常规导管或手术取栓、血管成形术等操作（1C证据），上述操作可斟酌用于那些初次得病且抗凝或溶栓医治无效且症状延续存在的病人（2C证据）。上腔静脉滤器推荐仅用于那些存在抗凝忌讳且DVT再进展或明确存在PE（2C证据）。

?上肢DVT常常与留置中心静脉导管有关，但在该导管临床仍需要的情况下，不建议因此取出（2C证据）。即便取出该中心静脉导管，抗凝时间也应当最少3个月。VTE的抗凝医治经历了从普通肝素到LMWH，再到以戊聚糖钠为代表的新型抗凝药物的发展过程，其方向是抗凝医治逐步趋于简便化和安全化，但是目前口服VKA仍是长时间抗凝的主要方式。

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