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突然发生的肠系膜动脉或静脉闭塞或血液循环压力降低导致肠系膜循环流量不足以满足代谢的需要，就称为急性肠系膜缺血（AMI）。孤立的结肠缺血和继发于肠粘连、疝气或其他外部压力所致的局部肠缺血除外。慢性缺血性结肠炎其本质上是一种单独的疾病，不在此指南之列。 急性肠缺血（acutemesentericischaemia,AMI）大约占急性住院病人的比例为1：。如果不治疗的话，AMI将引起肠系膜血管梗死、肠坏死、全身炎症反应甚至死亡。早期的干预能阻止、逆转病理过程而恢复健康，但是，在肠坏死前很难想到AMI，故早期诊断AMI很困难。肠坏死是此病的主要死亡原因。早期诊断和快捷处理是当代治疗的目标，但是现在没有随机、对照试验指导临床治疗，也没有依据大量的原始资料发表的综述论文。大多数资料主要来自于病例报告和小样本、回顾性、没有明确的定义和治疗标准的文章。 按病因分类，AMI分成四种：（1）肠系膜动脉栓塞（EAMI）；（2）肠系膜血栓形成（TAMI）；（3）肠系膜静脉血栓形成（VAMI）；（4）非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）。尽管它们各自有不同的临床和病理生理特点，但是早期诊断并非易事。 在静息状态下，供应内脏的血液循环量相当于心输出量的25%，但餐后增加到35%。70%的肠系膜血流供应黏膜和黏膜下层，肠缺血的变化数分钟内在显微镜下就能观察到。虽然，肠系膜的血流减少到75%时，小肠能维持到12h不会出现严重的损伤，但是当肠系膜血管完全闭塞时，6h内就会出现不可逆的肠损伤。 推荐意见 临床表现和诊断 1问：在急性腹痛的患者中，哪些临床因素提示怀疑AMI? 答：大多数病人出现突发性腹痛。AMI早期的特点是临床表现与体征不相符，即症状重，体征轻。在病程的早期患者出现恶心、呕吐，肠道排空等症状，不定位的局部性腹痛，但当缺血发展到梗死时，呈弥漫性腹痛。当发展到透壁性梗死时，就会出现发热、血性腹泻和休克。 建议：诊断不明确的急性腹痛病人，特别是症状与体征不相符的病人和伴有心血管疾病史的老年人，应考虑到急性肠系膜缺血（AMI）的可能（证据级别：III）。 2问：有区分四种AMI病因的临床特征吗？ 答：临床上评判不能准确地区分肠系膜动脉栓塞与肠系膜动脉血栓形成。但是，AMI的四类病因具有不同的特征和风险因素（见表1）。 EAMI:突发性腹痛，常伴有房颤。 TAMI:缓慢起病，常出现腹绞痛，体重减轻（体重减轻提示有慢性肠系膜缺血）。 VAMI:年轻患者多见，腹痛症状较轻，可维持数天。常与有高凝状态有关，例如，肝硬化、重度胰腺炎、腹部创伤和恶性肿瘤。 NOMI:表现为隐匿性，多见于危重病和需要机械通气的病人。 建议： （1）房颤的病人突发腹痛，应考虑肠系膜动脉栓塞引起的AMI（EAMI）； （2）有动脉粥样硬化的病人，尤其伴有餐后综合征者出现腹痛，应怀疑肠系膜动脉血栓形成引起的AMI（TAMI）； （3）高凝状态的病人出现腹痛，应想到肠系膜静脉血栓形成引起的AMI(VAMI)； （4）危重病人如果出现意想不到的病情恶化，则要考虑非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）(证据级别：III)。 表1：与AMI相关的临床体征和风险因素 3问：外科手术可能导致AMI吗？ 答：涉及血管的任何一种手术（即使不是故意的）都可能导致AMI。 建议：如果是手术后，尤其是血管手术后，患者出现突发性腹痛，应怀疑AMI。 4问：评估预后有助于制定治疗方案吗？ 答：仅仅依据临床结果来推测预后是很困难的，但是，临床表现延迟的老年患者、有腹膜炎体征和器官衰竭者，预后差。为了判断AMI的预后，提出了许多评分系统，但是没有通过大规模的研究来验证。 建议：治疗方案的决策不仅仅是依据临床检查结果。但是对于老年人，临床症状表现迟缓，伴有腹膜炎、器官衰竭的病人有创手术似乎不能受益，应考虑保守治疗(证据级别：III) 5问：有用于早期诊断AMI的敏感性和特异性均佳的实验室检验吗？ 答：没有常规用于早期诊断AMI的特异性实验室检验项目。 建议：乳酸水平正常，不能排除AMI，乳酸水平也不能用于诊断MAI(证据级别：III)。 常规实验室检查可以反映出疾病的进展，但不能用作AMI的诊断(证据级别：III)。 6问：用于诊断AMI，最有敏感性和特异性的检查是什么？ 答：最具有敏感性和特异性的诊断工具是双期多层螺旋计算机断层扫描（MDCT）增强检查。 表2：AMI的影像学特征 建议：对疑似AMI的病人，应立即做多层螺旋计算机断层扫描（MDCT）静脉增强检查。因为口服对比剂延迟做MDCT的时间，故不主张采用。（证据级别：III） 除了怀疑NOMI需做经皮血管造影外，在其他类型AMI的初步诊断中不常做经皮血管造影检查（证据级别：III）。 7问：在AMI病人中，做诊断性腹腔镜有什么作用？ 答：腹腔镜常用于诊断和第二次探查。 建议：没有足够的证据支持对AMI常规应用腹腔镜（证据级别：IV）。 8问：复苏的目的是什么？常用什么液体？ 答：主要的复苏目的是恢复足够的组织或器官的灌注，保证氧供，常选用晶体液。(这里又提到了液体复苏) 建议：立即增加氧供（证据级别：IV）。 当即评估容量状态，快速补充液体，但不要延误诊断和处理（证据级别：IV）。 优先选择晶体液，避免应用羟乙基淀粉（证据级别：Ia）。 9问：血管活性药物有什么作用？ 答：血管活性药物能降低内脏灌注，故对于AMI病人，尽可能避免应用。并且升压药物也能降低血管造影的效果。但是，确切需要时，也可以使用升压药物，因为它对改善肠系膜血流也有少许作用。 建议：在AMI病人中，应避免使用血管活性药物，如果特别需要，那应在充分补足液体后，优先考虑对内脏循环影响少的血管活性药物（证据级别：IV）。 在AMI病人中，洋地黄不能作为治疗房颤/房扑的一线药物（证据级别：IV）。 10问：抗生素有什么作用？ 答：AMI首先影响的是肠黏膜层，并且在AMI发展的早期就能出现细菌移位，因此，应该使用能覆盖的广谱抗生素。 建议：在AMI早期，就应使用广谱抗生素（证据级别:IV）。 11问：治疗不同类型的AMI有什么特殊措施吗？ (1)肠系膜动脉栓塞（EAMI） 答：在治疗EAMI的方案中广泛采用开放性血栓取出术。但是如果专业人员和设备都具备条件，患者没有出现肠坏死的情况下，应尽力开展血管腔内介入治疗。 建议：对于EAMI病人，不是盲目立即进行外科干预，而是根据医生本人的经验和技术能力，医院的设备条件来确定是血管内介入手术还是开放的外科手术（证据级别：IV）。 当剖腹探查时已经判断为EAMI时，应采用开放性血栓取出术（证据级别：IV）。 （2）肠系膜动脉血栓形成（TAMI） 答：如果条件允许，首选血管腔内介入治疗。 建议：当TAMI患者的肠壁完整性没有遭受损坏时首选的治疗方案是血管腔内介入治疗（证据级别：III）。 对病人已经实施开腹探查时，是否选择血管腔内介医院的设备和专家能力而定（证据级别：IV）。 当没有血管外科专家时，适合的方案是首先切除坏死的肠子，然后将病医院做急诊介入血管造影术和外科手术（证据级别：III）。 （3）肠系膜静脉血栓形成（VAMI） 答：对于肠系膜静脉血栓形成，一线治疗方案是抗凝。 建议：VAMI病人一旦可能就开始全身抗凝治疗（证据级别:Ⅲ）。 在治疗过程中病情加重则考虑血管腔内介入治疗（证据级别:Ⅳ）。 （4）非阻塞性肠系膜缺血（NOMI） 答：NOMI的一线治疗是经肠系膜上动脉直接灌注血管扩张剂。 建议：NOMI治疗是在情况允许的情况下纠正潜在的病因，通过直接灌注血管扩张剂改善肠系膜灌注。对坏死的肠段行手术切除术（证据级别：Ⅲ）。 12问：继发于AMI的腹膜炎将如何处理？ 答：AMI病人出现腹膜炎时，总的处理原则是剖腹检查。AMI患者一旦出现腹膜炎体征时，只要条件允许，就应立即外科手术。如果病人病情恶化，也应考虑外科手术。如果以前有严重的基础疾病，或终末期状况，或高龄老年人，则不适宜行剖腹探查手术。 建议：AMI患者出现腹膜炎体征，只要合并症和身体状况允许。则应立即外科手术治疗（证据级别Ⅲ）。 被认为无法挽救的病人则姑息治疗（证据级别：Ⅳ）。 13问：在AMI中，损伤控制手术（DCS）有什么作用？ 答：损伤控制手术（DCS）是针对危重症AMI患者的一种选择性外科手术方式。 建议：对有严重脓毒症或脓毒性休克的AMI患者，实施拯救生命的损伤控制手术（DCS）（证据级别：Ⅲ）。 14问：在手术操作中如何评估肠成活率？ 答：根据肉眼可见的肠壁情况进行评估：肠壁颜色、蠕动性、切缘出血。 建议：如果患者有能耐受手术的条件应切除坏死的肠段（证据级别：III）。 经充分液体复苏和血管重建以后再评估缺血的肠段，如果对肠的活性存在任何怀疑，就应行第二次探查术（证据级别：Ⅳ）。 15问：肠大部分切除的范围极限是如何判断的？ 答：小肠大部分切除后会导致短肠综合征（SBS）和肠功能衰竭。SBS会降低生活质量，随着年龄的增大和并发症的增多，并发症/死亡率会增加。因此肠大部分切除术应慎重考虑。 建议：要权衡肠大部分切除术后的利弊，尤其是考虑老年人的大部分切除后的生活质量，病死率。恢复小肠的连续性将弥补大部分肠切除后的功能损失，避免长期需要肠外营养（证据级别：Ⅲ）。 16问：肠切除的AMI患者，做肠吻合手术的最佳时间是什么？ 答：只有在充分液体复苏后，病情稳定，确保肠存活能力的情况下肠吻合术。 建议：在患者处于休克期或多器官功能衰竭期，避免做吻合手术（证据级别:Ⅲ）。 如果第二次探查术中，仍然怀疑肠的存活能力，则应将其切除（证据级别：Ⅳ）。 17问：第二次探查手术的作用是什么？ 答：对于有治疗意向的AMI病人，第二次探查术将起到重要的作用，它是DCS的自然结局。 建议：DCS后,计划的第二次探查手术应当在48小时后实施(证据级别:Ⅲ)。 当肠缺血的表现加重时,应考虑实施第二次探查术，尤其对于已行肠吻合术后的AMI病人，应降低“需要”第二次探查的门坎条件（证明级别：Ⅲ）。 18问：我们有能改善并发症和死亡率的结果吗？ 答：通过快速诊断，采用肠切除（或不切除）最优化的血管重建手术就能够改善AMI病人的结果。 建议：快捷诊断，在症状发作12小时内实施血管重建能改善AMI患者的预后。对于失活的肠子应不失时机地行肠切除术（证据级别：Ⅲ）。 19问：预防有用吗？ 答：AMI诊断较难，常常延误或疏忽，主要的预防措施应该针对导致疾病的危险因素，主要的预防优势依据不多。 建议：所有的AMI患者都应改变生活方式，降低血管性疾病的发生率。应当积极治疗糖尿病和高血压病（证据Ⅳ）。 对于慢性肠缺血的病人，应当考虑选择血管重建（证据级别：IV）。 除非有禁忌证，否则，血栓栓塞的病人应当长期抗凝治疗，以降低复发的风险（证据级别：Ⅳ）。 肠系膜动脉血栓形成的病人，具有合并冠状动脉血栓形成的高风险，应长期给予抗凝和抗血小板以及他汀类药物治疗，降低风险（证据级别：Ⅳ）。 肠系膜静脉血栓形成者应当对血栓形成的倾向进行随访，并按照如前所述进行治疗，如果有指征，抗凝治疗应至少用6个月（证据级别：Ⅲ）。 对于置入支架和血管旁路的手术病人，应进行监测，或通过螺旋CT扫描或做CT成像随访检查支架，早期发现和治疗狭窄或阻塞（证据级别：Ⅳ）。 推荐汇总 来源：危重症文献学习 作者：徐自强樊孝文 |
