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7月13日上午11时许，一名老年女性患者因突发呼吸困难3小时，左侧足背动脉搏动消失，全身状况不佳，经新医大二附院急诊一科入住重症医学一科（ICU）。完善相关检查，结合患者病史考虑肺栓塞并左下肢动脉血栓栓塞、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压Ⅲ级。 ICU请影像科、呼吸科、骨科、介入诊疗科、血管外科会诊为患者制定诊疗方案，并决定第一时间行介入手术治疗。医院援疆专家、重症医学一科主任刘志勇副教授与介入诊疗科彭栋主任进行周密的术前讨论，考虑到患者病情复杂，下肢动脉急性闭塞，极易致患肢缺血坏死，为避免患肢缺血坏死，决定急诊行下腔静脉造影、肺动脉造影及双下肢动脉造影以及下腔静脉滤器植入术，预防肺栓塞症状加重。同时在股浅动脉血栓处留置溶栓导管，给予尿激酶溶栓治疗（图一abc）。这样的诊疗方案，无异于在刀尖上舞蹈，需要临床多科室的共同协作，并且手术操作难度大，要防止动脉硬化闭塞血管在介入开通过程中破裂的可能性，及开通后栓子栓塞远端细小动脉。尽管手术风险大，发生术中及术后并发症可能性极大，可是时间不等人，多一秒的迟疑和犹豫，患者被截肢的可能性就增大了一分。 术中彭栋主任分别行左侧股静脉、右侧股动脉穿刺，将导管置于下腔静脉，双肾静脉造影，造影显示患者下腔静脉通畅，在腰Ⅰ椎体下缘置入金属下腔静脉滤器。又将导管置于左侧髂外动脉造影，造影示股浅动脉近端完全闭塞，远端管腔未见显影，无侧枝循环建立，和术前预判的情况一致。左侧股浅动脉闭塞处置入溶栓导管。 刘志勇副教授、张红玉医生和王佳医生全程观摩介入手术，严密观察患者生命体征，为手术保驾护航。患者左下肢由于血栓栓塞缺血，导致左下肢皮肤冰凉，足背动脉搏动消失，若不及时溶栓开通血管将考虑截肢。术后患者立即转入ICU接受密切观察并进行溶栓治疗及患肢的保温处理。 图一a 图一b 图一c 接触溶栓治疗48H后再次造影显示，患者股浅动脉主干显影，血流速度较快，可见附壁血栓及斑块。腘动脉及以下血管未见显影。左下肢膝关节以上皮肤较前泛红，皮温稍高（图二abcde）。膝关节以下皮肤依然冰凉，且皮肤出现不均匀性花斑，考虑早期皮肤坏死可能。为积极保护患肢，再次置留动脉溶栓导管并向远端推送至腘动脉，再次造影示腘动脉，胫前胫后动脉上端血管腔显影。及时调整溶栓方案，决定继续溶栓24H。 图二ab 图二c 图二de 7月17日，患者再次造影，可见左下肢股浅动脉、腘动脉、胫前胫后动脉及左侧足背动脉网均显影，患肢皮温恢复，局部花斑消失。及时介入下行左下肢股浅动脉支架植入术，术中支架正常释放，位置良好。造影显示患者下肢动脉造影剂充盈良好，管腔大小恢复正常，股动脉、腘动脉、胫前胫后动脉、腓动脉及足背动脉均可见显影。足背动脉搏动正常。皮肤颜色恢复正常（图三abcdefgh）。 此次介入治疗不仅使患者避免了截肢，使其恢复正常功能，而且血氧饱和度从呼吸机支持到恢复正常水平，解决了肺梗塞的问题，可以说是一举两得，并且得到了患者及家属的一致好评。 图三abc 图三de 图三fgh 三十六计不仅用于军事领域，还被广泛用于介入医学中，往往能出奇制胜。“无中生有”这一计，在介入领域，下肢动脉闭塞的介入治疗就与本计相合。 下肢动脉硬化闭塞是全身动脉硬化的一部分，大家常听说的心梗、心绞痛、冠心病大多是冠状动脉硬化的结果，老年人脑梗、偏瘫往往是颈动脉或脑血管硬化的结果。下肢缺血没有“腿梗”这个词，但也会导致动脉供血的组织坏死。下肢类似于劳力性心绞痛的症状叫间歇性跛行，指患者行走一段距离后出现小腿肌肉的疼痛，这种疼痛随着运动的继续，逐渐加重，最终迫使患者停下来。运动一停止，疼痛逐渐缓解，重新行走，症状重复出现。和不稳定心绞痛类似，更严重的下肢动脉硬化患者，出现静息痛，就是患者不活动的时候甚至睡眠中都出现持续性的疼痛。病情再继续发展，就会出现类似心梗的“腿梗”，也就是下肢的缺血坏死。 就血管本身而言，早期病变可能血管只是狭窄，到了晚期，往往血管主干已经完全闭塞。血管病变早期没完全闭塞的时候，介入手术简单，安全，一旦完全闭塞了，就要用到三十六计中“无中生有”这一招了。 介入医生在完全看不到路径的情况下，通过介入器材触探闭塞段血管，凭借器材微弱的力反馈和个人经验判断，通过闭塞段血管，到达远端的血管管腔，之后再通过球囊扩张，“无中生有”的扩出一条通道。有时这些通道里的血栓会脱落，导致远端血管通道的栓塞，这时就要附加血栓抽吸或取栓手术。有时通道会塌陷，或通道内的“墙皮”翻起来，这就需要放个支架把通道支起来。有时这种“无中生有”会穿破血管，导致出血，这时就需要使用覆膜支架或开刀止血。可见此计有风险，如果能早期诊断，早期治疗就会安全很多。由于一些老年人往往认为走不动路很正常，导致病情延误，就诊时血管已经完全闭塞，所以还是希望患者在完全闭塞前就诊，早期可以通过药物改善症状，延缓病情发展，如果严重狭窄，可以及时治疗。 知识链接： 现新医大二附院介入诊疗科已完成大量相关介入手术，效果显著。其中包括肺栓塞溶栓术、下腔静脉滤器植入术、下肢静脉曲张泡沫硬化剂治疗术、糖尿病足的介入治疗、下肢动脉闭塞球囊扩张成形术及支架植入术、下肢深静脉血栓导管抽吸取栓术、深静脉腔内成形及支架植入术等。诚请各临床科室医师在北京线咨询治疗白癜风医院白点疯 |
