|
1.男，29岁。排便时肛门剧痛1周。有鲜血滴入便池，排便后肛门疼痛加重。 造成便后肛门疼痛加重的机制是 A.截石位的12点处神经敏感 B.肛门括约肌痉挛 C.肛管皮肤全层裂开并形成慢性溃疡 D.粪便干燥，排便用力过度 E.继发肛窦炎 2.肛瘘治疗过程中，最重要的是确定 A.肛周皮肤是否有外口 B.肛瘘分泌物细菌培养结果 C.肛瘘与肛门括约肌解剖关系 D.肛瘘有几个内口 E.肛瘘有几个外口 3.男，54岁。肛门胀痛6天，为持续性痛，逐渐加重，排便和行走时出现剧痛，有里急后重和排便困难，伴发热，全身不适。查体：T39.6℃，肛门左侧红肿，有明显压痛，肛诊：直肠左侧饱满，压痛（+）、有波动感。实验室检查：WBC21×/L，N0.92。 决定立即行切开引流手术，最主要的依据是 A.白细胞升高 B.局部饱满有波动感 C.有排便困难 D.高热、全身症状 E.行走时出现疼痛 4.男，47岁。便血10天。大便时见粪便表面附有鲜血，有时在大便后有鲜血滴出，无腹痛，大便次数正常，粪便形状正常。 首先考虑的诊断是 A.内痔 B.直肠脱垂 C.直肠息肉 D.肛窦炎 E.肛裂 题目解析 第1题中肛裂导致的疼痛为典型周期性疼痛，排便时疼痛因为肛裂内末梢神经受到刺激而产生烧灼痛，而后缓解称间歇期，随后因括约肌痉挛导致括约肌痉挛痛。本题中便后疼痛正是括约肌痉挛导致的疼痛（选B）。 第2题肛瘘在治疗过程中首先需明确瘘管和括约肌的关系，根据不同类型的肛瘘选择合适的治疗方法（选C）。 第3题患者有逐渐加重的持续性肛门胀痛，排便行走时疼痛加重伴里急后重和排便困难，并有全身感染表现。体检见肛门左侧红肿、压痛，直肠指检见直肠左侧饱满、压痛、有波动感。患者为典型坐骨肛管间隙脓肿表现，诊断明确，应当立即切开引流。诊断直肠肛管周围脓肿最重要的体征就是局部压痛、波动感（选B）。 第4题患者便血，主要是滴鲜血，不伴腹痛、疼痛、不伴排便习惯、大便性状等的改变，应考虑内痔（选A）。 肛裂 齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，常引起肛周剧痛，多位于肛管的后正中线上，也可位于前正中线上，若侧方出现肛裂应当考虑炎症性肠病或者肿瘤。 一、临床表现 疼痛、便秘和出血是典型表现。 1.疼痛 呈典型周期性，称「肛裂疼痛周期」。 （1）排便时疼痛 排便时由于肛裂内末梢神经受刺激，出现肛管烧灼样疼痛。 （2）间歇期 便后数分钟疼痛可缓解。 （3）括约肌痉挛痛 随后因肛门括约肌收缩痉挛，再次剧痛，可持续半小时，直至括约肌疲劳、松弛后缓解。 2.便秘 因患者害怕疼痛不愿排便，久而久之形成便秘，大便干结加重肛裂。 3.出血 排便时大便表面或手纸上小量血迹，或滴鲜血。 二、诊断与鉴别诊断 1.诊断 出现肛裂、肛乳头肥大、前哨痔，即「肛裂三联征」可诊断。 2.鉴别诊断 需要与其他疾病引起的肛周溃疡相鉴别。 三、治疗 急性或初发肛裂可以行坐浴、润便治疗，慢性肛裂可行坐浴、润便、扩肛治疗，非手术治疗无效、症状较重的应手术治疗。 1.非手术治疗 解除括约肌痉挛、止痛、帮助排便。 （1）1:高锰酸钾坐浴； （2）口服缓泻剂或石蜡油使大便松软、润滑、通畅； （3）局麻后扩肛可解除痉挛。 2.手术治疗 包括肛裂切除术和肛管内括约肌切断术。 直肠肛管周围脓肿 指直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生急性化脓性感染，并形成脓肿，脓肿破溃或切开引流后常常形成肛瘘。 一、病因和病理 1.病因 肛窦炎累及肛腺感染导致括约肌间感染，蔓延至直肠肛管周围间隙的疏松脂肪组织；也可以是因为继发于肛周皮肤感染、损伤等或是炎症性肠病或血液病病人。 2.病理 感染向上达到直肠周围形成高位肌间脓肿或坐骨直肠间隙脓肿，向下达到肛周皮下形成肛周脓肿，向外穿过外括约肌形成坐骨肛管间隙脓肿，向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿。 3.分类 以肛提肌为界可分为以下几类。 （1）肛提肌下部脓肿 肛周脓肿、坐骨直肠间隙脓肿。 （2）肛提肌上部脓肿 骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿，高位肌间脓肿。 二、临床表现 1.肛周脓肿 最多见，位于肛门后方或侧方皮下部。 （1）症状 肛周持续性跳动性疼痛，全身感染不明显。 （2）体征 病变处明显红肿、有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺抽出脓液。 2.坐骨肛管间隙脓肿 （1）症状 患侧出现持续胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重，全身感染症状明显。 （2）体征 肛门患侧红肿，双臀不对称，局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛、波动感。 3.骨盆直肠间隙脓肿 （1）症状 早期出现全身感染症状，局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适常伴排尿困难。 （2）体征 直肠指检可在直肠壁触及肿块隆起，有压痛、波动感。 4.其他 位置较高，局部表现不明显，全身症状明显。 三、治疗 1.非手术治疗 （1）抗生素治疗 针对G-杆菌。 （2）温水坐浴 （3）局部理疗 （4）口服缓泻剂或液体石蜡缓解排便疼痛 2.手术治疗 诊断明确应立即切开引流。 （1）肛周脓肿 波动最明显处与肛门做放射状切口。 （2）坐骨直肠间隙脓肿 压痛最明显处做平行于肛缘的弧状切口。 （3）骨盆直肠间隙脓肿 肛镜下切开直肠壁引流。 （4）其他 根据脓肿位置决定为皮肤切开引流或肛镜下切开直肠壁引流。 肛瘘 指肛管周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三个部分组成；内口常位于肛窦，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或者多个，经久不愈或间歇性反复发作；多为直肠肛管周围脓肿引起。 一、分类 1.按瘘管位置高低分类 （1）低位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以下，只有一个瘘管为单纯性低位肛瘘，有多个瘘管和瘘口称为复杂性低位肛瘘。 （2）高位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以上，只有一个瘘管为单纯性高位肛瘘，有多个瘘管和瘘口称为复杂性高位肛瘘。 2.按瘘管与括约肌的关系分类 （1）肛管括约肌间型 瘘管位于外内括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛瘘。 （2）经肛管括约肌型 瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上，可为高位肛瘘或低位肛瘘。 （3）肛管括约肌上型 瘘管在括约肌间向上延伸，穿过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤，为高位肛瘘。 （4）肛管括约肌外型 瘘管自会阴部皮肤皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直肠。内口可在齿状线附近也可在直肠。 二、临床表现 1.症状 瘘外口流出少量血性、脓性、粘液性分泌物；较大的高位肛瘘可有粪便及气体排出；肛门部潮湿、瘙痒、可形成湿疹；外口愈合瘘管中形成脓肿，可有疼痛及感染症状。 2.体征 肛周皮肤有1个或多个外口，挤压有脓性、血性分泌物，外口数量越多，距肛缘越远，肛瘘越复杂；根据Goodsall规律可帮助确定为直瘘或弯瘘。 三、诊断 明确内口位置对诊断非常重要，肛门指诊触及内口处可有压痛，也可用探条、亚甲蓝注射、碘油瘘管造影或是MRI确定内口。 四、治疗 1.堵塞法 用0.5%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后，从外口注入生物蛋白胶，单纯性肛瘘可采用。 2.手术治疗 （1）瘘管切开术 将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合；适用于低位肛瘘。 （2）挂线疗法 利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线机械性的压迫作用，缓慢切开肛瘘；适用于距肛门3～5cm，有内外口的高位或低位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。 （3）肛瘘切除术 切开瘘管并将瘘管壁全部切除指健康组织，创面不予缝合，适用于低位单纯性肛瘘。 （4）复杂性肛瘘的手术治疗 痔 包括内痔、外痔和混合痔： 内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位； 外痔是齿状线远端皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成； 混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合形成。 一、分类及临床表现 1.内痔 （1）主要症状 出血、脱出；出血为间歇性便后出鲜血，未发生血栓、嵌顿、感染时无疼痛，少数患者可有排便困难。 （2）内痔的分度 Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血自行停止，无痔脱出。 Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 Ⅲ度：偶尔便血，排便或久站、负重等时有痔脱出，用手可还纳。 Ⅳ度：偶有便血。痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。 2.外痔 表现为肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒；如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛，称血栓性外痔。 3.混合痔 表现为内痔和外痔同时存在；内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔，混合痔逐渐加重，呈环形脱出肛门外，呈环状痔；脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，称嵌顿性痔或绞窄性痔。 二、诊断及鉴别诊断 1.诊断 （1）肛门视诊可以诊断，除内痔Ⅰ度外，其他均可在肛门视诊见到；有脱出者宜在蹲位排便后立即观察。 （2）直肠指诊对诊断没有帮助，但可以排除其他病变。 （3）肛门镜检查可以观察痔块情况，还可了解直肠黏膜等。 （4）血栓性外痔可见肛周暗紫色长条圆形肿物，表面水肿、质硬、压痛明显。 2.鉴别诊断 主要与直肠癌、直肠息肉及直肠脱垂进行鉴别。 三、治疗 1.一般治疗 初期和无症状的痔，改变饮食、大便习惯，温水坐浴可以改善。 2.注射治疗 使痔和痔块周围产生无菌性炎症，黏膜下组织纤维化，致使痔块萎缩，治疗Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔效果好。 3.胶圈套扎疗法 将特制的胶圈套入内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而愈合，适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。 4.多普勒超声引导下痔动脉结扎术 利用多普勒，探测到痣上方动脉予以结扎，适合Ⅱ～Ⅳ度内痔。 5.手术疗法 （1）单纯痔切除术 适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔。 （2）吻合器痔上黏膜环切钉合术/PPH手术 适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术治疗失败的Ⅱ度内痔、环状痔、直肠脱垂等。 （3）血栓外置剥离术 题图来自：尼尔森儿科学第19版 |
