相比版欧洲心脏病学会（ESC）外周动脉疾病诊疗指南，版新指南由ESC联合欧洲血管外科学会共同推出。因此，指南推荐的修改意见是与血管外科观点平衡后的结果，关于外科开放治疗的推荐有所提高，而腔内治疗推荐有所降低。

从整体布局看，新指南对外周动脉疾病的定义进行了重新修订，排除了主动脉疾病、冠脉疾病与颅内动脉疾病，重点阐述了上述领域以外的动脉疾病。此处存在一些争议，因有些外周动脉疾病指南把主动脉疾病列为外周动脉疾病，新指南显然为了避免矛盾，而把主动脉疾病排除在外周动脉疾病外。

笔者认为，指南只是作为临床实践的指导性意见，而不能作为个体患者的“灵丹妙药”。个案的治疗会遇到很多挑战，例如患者的病情往往复杂，常常合并指南中没有涉及到的情况，且病程中病情瞬息万变，或就医条件受限无法符合指南推荐。因此，指南应当与个体病情和医疗条件相结合，进行个体化治疗，不能无视客观实际而强制执行指南意见。

颈动脉疾病

对于行颈动脉介入术时保护装置的使用，其证据级别从Ⅱb升到Ⅱa，得到了强化。而无症状狭窄患者，血管外科的意见就较明显，年推荐所有此类患者行外科治疗（Ⅱa），而新指南进行了细化，推荐高卒中风险者行外科治疗（Ⅱa），高手术风险者行支架治疗（Ⅱa），手术风险一般者行支架治疗（Ⅱb）。

此分类方法可看出，目前在直视手术与腔内治疗的认识上已产生细微差别，究其原因，笔者认为，主要由于现今众多血管外科医生已从开放性直视手术转向腔内治疗，因此，对腔内治疗的适应证进行细化分类尤其重要。

对于无症状的严重颈动脉狭窄患者，新指南不主张在冠脉旁路移植术（CABG）前行颈动脉血运重建治疗（Ⅲ），但并无大样本随机临床试验作为证据支持，只是某些专家的共识，此建议或引起较大争议。目前为止，预防性颈动脉血运重建是否给CABG带来有益影响，并未定论。

上肢动脉疾病

对于症状性锁骨下动脉狭窄患者的血运重建，新指南推荐为Ⅱa，较版指南（Ⅰ）推荐级别下降。对于锁骨下动脉狭窄血运重建策略，版指南主张首选腔内治疗（Ⅰ），新指南对开放直视手术级别有所提高（Ⅱa）。新指南推荐对于无症状锁骨下动脉狭窄患者，拟行CABG进行预防性血运重建（Ⅱa）。

目前，因缺乏治疗锁骨下动脉的高质量研究，指南推荐的证据水平并不高，主要来自于专家共识。腔内治疗狭窄病变和闭塞病变的成功率分别为%和80~95%，与外科手术相近。近年来的荟萃分析表明，这两种方式术中、术后卒中风险均较低。因此，对于症状性锁骨下狭窄（TIA/卒中，冠状动脉锁骨下动脉盗血综合征，同侧的血液透析通路功能和生活质量不高）的患者，推荐行腔内或外科手术治疗。关于搭桥术前是否处理狭窄的锁骨下动脉的大型临床研究多为回顾性研究，CABG术前或术后纠正狭窄的锁骨下动脉对于LIMA桥血供冠脉的意义重大，因此本指南推荐对于无症状性CABG术前、术后的锁骨下动脉狭窄行血运重建（IIa）。

对于无症状椎动脉狭窄，指南不推荐行血运重建治疗，即使有症状，指南也并未重视此问题。对于症状性椎动脉狭窄（≥50%）的患者，若通过合理的药物治疗仍反复出现症状，可行腔内治疗（IIb，B）。以上建议仅基于某些专家的意见，并无充分循证医学证据。

肾动脉疾病

对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄＞60%的症状性患者，予以支架治疗的推荐级别降低（由Ⅱb降为Ⅲ）。此结论主要基于ASTRAL和CORAL研究，这两个随机临床试验基本否定了腔内治疗的作用。但这两个试验的研究人群较为特殊，也未判断狭窄有无功能意义，且介入失败率和并发症高，证据强度有限，与真实临床实践的结果有很大差别。但该指南也指出，对于有功能意义的肾动脉狭窄，行腔内治疗有临床获益。

笔者认为，指南以这两个试验为依据作出推荐较为武断，应行更大样本量的临床研究，以提供更强的证据支持。

肠系膜动脉疾病

肠系膜动脉缺血性疾病在本指南中受到进一步重视。若怀疑急性肠系膜动脉缺血，应立即行CTA检查，另外，D-二聚体对于诊断急性肠系膜动脉缺血敏感度很高，但特异度较低，因此主要用于排除性诊断。目前尚缺乏治疗相关的随机对照研究，证据主要来源于队列注册研究。研究表明，急性肠系膜动脉血栓闭塞腔内治疗的术后死亡率或肠切除率更低，指南推荐首选腔内治疗，而对于血栓栓塞性急性肠系膜缺血，腔内治疗和外科手术没有差别。

慢性肠系膜动脉狭窄患者，如无症状，不行血运重建，如有症状则需血运重建，不应推迟。另外，腹腔干动脉和肠系膜上动脉同时存在病变时，究竟是处理一支血管还是同时处理两支血管仍有争议，这方面的研究也比较少，仅有两项回顾性研究。

下肢动脉疾病

对于TASC-D型主-髂动脉病变，指南推荐外科直视治疗主-髂复杂病变或主-双侧股动脉闭塞（Ⅱa），而有经验的中心也可将腔内治疗作为替代方案（Ⅱb）。实际含义是首先推荐外科直视治疗。

对于腘下动脉病变，指南推荐应用大隐静脉行旁路手术（Ⅰ），而腔内治疗不再为首选手段（Ⅱa）。笔者认为，对于下肢动脉闭塞的患者，往往合并严重冠脉病变，若大隐静脉用于行下肢动脉旁路手术，那么CABG的材料或存在问题，因此需谨慎考虑。

新指南推荐建立整体观念

新指南重要概念上的变化是把外周动脉疾病作为全身动脉疾病的一部分来考虑。对于外周动脉疾病合并心衰、冠心病、房颤等问题进行了系统阐述，突出强调了心血管系统是整体系统，当治疗其中一部分的时候要考虑对其他部分的影响。

新指南继承了前版指南的主要观点，即对于外周血管病，应药物治疗与非药物治疗并重。尤其是粥样硬化性血管病的治疗及危险因素的预防，包括降脂、抗血小板、降血糖及运动锻炼等，是新指南重要的推荐内容，也是外周血管病治疗的基石。

同时，对抗凝、抗血小板治疗在外周血管病中的应用，新指南的推荐级别升高，并对具体疾病进行了详细说明。

我国外周血管疾病的疾病谱与国外不同，例如，我国卒中发生率比心梗高5倍左右，而在人群特点上，我国危险因素中吸烟的比例相当高，而欧美国家吸烟的比例已明显下降。因此，戒烟在非药物治疗中应引起重视。

笔者认为，应广泛开展对指南的宣传、推广与交流。我国从事外周血管疾病治疗的医生多为血管外科或放射介入的医生，对整体治疗的观念不强，容易忽视患者合并房颤、心衰等问题。

因此，新指南不仅是在修改疾病本身的诊治策略问题，也引起我们对于外周血管疾病诊治的整体思考，医护人员的知识构成与业务特点均应适合中国特色，应把疾病、患者、医生与医疗条件作为整体来考虑，使新指南在我国的临床实践中发挥作用。

总而言之，外周血管疾病涉及众多器官，每个器官的外周血管疾病在解剖上、功能上都有所变化，侧重也不同。因此，要求指南对每一种具体疾病进行全面而合理的推荐颇为困难。但笔者相信，随着临床实践的不断发展，指南也会得到进一步的完善、改进，这是一个运动的过程，不能让指南禁锢临床实践新发现、新方法的推进，不能用孤立的眼光看待指南，更不能用静止的眼光看待。

专家简介

蒋雄京，主任医师，中医院血管外科中心副主任，5病房副主任。亚太介入心脏学会外周血管病组常委，中国高血压联盟常务理事。医院心内科长期从事外周血管病和高血压的临床及科研工作，近年来在国内率先开展了经皮去肾交感神经治疗顽固性高血压、选择性肾上腺动脉化学消融治疗原醛及外周血管介入与心脏外科复合手术，开启了我国经皮导管介入治疗的新领域。科研工作重点包括：1.外周血管病的诊断和治疗；2.顽固性高血压的诊断和治疗；3.高血压流行病学与临床试验；4.动脉硬度与心血管危险。主持在研课题七项，中国澳大利亚合作研究二项，国家自然科学基金课题一项，北京市创新课题一项，参加国家科技攻关课题三项、北京市重点攻关课题二项、院所课题二项。拥有专利7项。已发表SCI论文35篇，中文核心期刊余篇。