选自：中华妇产科杂志年1月第56卷第1期

作者：中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组

通信作者

薛凤霞

医院妇产科暨天津市女性生殖健康与优生重点实验室

Email：xuefengxia

小编有幸邀请到首都医科医院刘朝晖教授对本文进行简要的介绍↓↓↓快来听听刘教授是怎么说的吧！

需氧菌性阴道炎（AV）是以阴道内乳杆菌减少或缺失、需氧菌增多为主要特点的常见阴道感染性疾病。AV患者阴道病原体复杂，包括革兰阳性和革兰阴性需氧菌，临床表现主要为黄色阴道分泌物、分泌物异味、阴道黏膜红肿等，并常合并其他阴道炎症。AV采用湿片镜检评分≥3分结合临床表现进行诊断。AV的治疗根据患者的临床特点及镜检结果进行分类管理，包括抗菌药物治疗、针对阴道黏膜炎症反应的治疗及恢复阴道微生态。针对需氧菌感染，根据镜检背景菌群为革兰阴性杆菌或革兰阳性球菌，个体化选择对应的抗菌药物。AV患者的性伴无需常规筛查及治疗。本共识也对妊娠合并AV的管理进行了阐述。

需氧菌性阴道炎（aerobicvaginitis，AV）是以阴道内乳杆菌减少或缺失，需氧菌增多引起的阴道炎症。AV患者阴道菌群多样性增加，病原体相对复杂，以B族链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、咽峡炎链球菌、肺炎克雷伯菌等多种需氧菌和兼性厌氧菌增多常见［1‐2］。AV除了具有病原体复杂的特点外，还易合并其他阴道感染。

AV不仅可导致患者外阴阴道不适，还与盆腔炎症性疾病、不孕症以及流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局有关。AV也会增加性传播病原体（如HPV、HIV、阴道毛滴虫、沙眼衣原体等）的感染风险。

自年比利时学者Donders提出AV的概念［3］至今不足20年的时间，国内临床医师对AV的认识不足，诊治水平参差不齐，但AV又是临床常见的阴道感染性疾病，为了提高临床医师对AV的认识，规范AV的诊治流程，解决AV诊治中遇到的问题，促进AV相关的科学研究，由中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组结合近年来国内外AV的研究进展、国际相关指南［4］并基于国内情况，形成本专家共识供临床参考。

AV虽然是Donders于年新提出的阴道感染［3］，但追溯历史，在该病的认识过程中，曾在年被命名为“渗出性阴道炎（exudativevaginitis）”［5］，于年被称为“脱屑性阴道炎（desquamativeinflammatoryvaginitis，DIV）”［6］，直至年，Donders等［3］首次提出AV的概念及诊断标准，并认为既往所认知的DIV是AV的重度形式。

AV是常见的阴道感染性疾病之一，不同国家、地区的发病率因就诊人群、种族、诊断方法的不同而有差异。国外相关研究报道，AV的发病率为4.9%~11.8%［7‐11］。国内AV在阴道炎症中的所占比例波动于9.4%~23.7%［12‐13］。AV的发病原因尚未完全明确，但可能与反复阴道灌洗、长期使用广谱抗菌药物、多个性伴等因素有关［14］。

10%~20%的AV患者无症状。有症状者主要表现为黄色阴道分泌物、分泌物异味、外阴烧灼感或刺痛、性交痛等，查体可见阴道黏膜红肿、溃疡或一定程度的阴道黏膜萎缩等表现。有症状者症状持续时间长、间歇性加重，且治疗后易复发。

1.诊断标准：

（1）有临床症状和（或）体征；

（2）AV评分≥3分。

对于单纯性AV患者，目前国内外较广泛采用的是Donders提出的阴道分泌物生理盐水湿片诊断标准（见表1）［3，15］，通过相差显微镜评价乳杆菌分级、白细胞数量、含中毒颗粒的白细胞所占比例、背景菌落及基底旁上皮细胞比例，对这5个项目分别评分，每项0~2分，总分10分；累计评分≥3分诊断为AV，3~4分为轻度、5~6分为中度、7~10分为重度。此诊断标准的优点为可以反映AV菌群情况、炎症反应和阴道黏膜萎缩三方面的特征；缺点是对检验人员及设备要求较高，生理盐水湿片不易保存、无法重复阅片，并且未结合患者的临床症状和体征。在做出AV诊断时，除AV评分≥3分，还应结合患者的临床症状和体征做出诊断。

2.其他诊断方法：

（1）Tempera等［16］于年提出的临床特征和湿片特点相结合的方法，评价内容包括：①检查见阴道异常黄色分泌物；②阴道pH值升高（pH5.0）；③分泌物有异味（但KOH试验阴性）；④阴道分泌物倍镜检见大量白细胞；⑤根据Donders标准［3］确定乳杆菌分级为Ⅱa、Ⅱb或Ⅲ级。该方法的优点是结合了患者的临床表现；缺点是缺乏量化标准，为描述性评价，未包含显示阴道黏膜萎缩的指标；目前临床应用较少。

（2）分子诊断［17］：应用实时荧光定量PCR技术对阴道内乳杆菌属和需氧菌（包括肠杆菌属、链球菌属、葡萄球菌属）的载量进行检测，当乳杆菌载量减少、需氧菌载量增加10倍以上诊断AV。该方法目前尚处于研究阶段。

（3）功能学检测［15］：当pH值升高、H2O2减少、白细胞酯酶阳性、β‐葡萄糖醛酸酶或凝固酶阳性可对AV的诊断有一定的辅助作用，尚不能作为诊断AV的单独标准。功能学检测须联合形态学检测。当功能学与形态学结果不一致时，以形态学检测结果为准。

（4）细菌培养法：AV患者阴道微生态失调、病原菌相对复杂，可能存在传统培养法难以培养出的致病菌种，因此不推荐细菌培养用于诊断AV，但可通过药敏试验指导治疗和随访［18］。

3.诊断注意事项：

AV患者易合并其他阴道炎症，诊断AV时应注意排除其他常见阴道炎症的混合感染。此外，AV患者阴道分泌物多呈黄色脓性，与子宫颈炎、盆腔炎症性疾病患者的体征相似，诊断AV时还应注意排除子宫颈及上生殖道感染引起的分泌物异常。

AV常易合并阴道混合感染，治疗前应进行充分评估是否存在其他阴道炎症，如细菌性阴道病（bacterialvaginosis）、阴道毛滴虫病（trichomoniasis）、外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis）等。有条件时还需要同时检查沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等。对于单纯性AV的治疗，建议根据患者的临床特点及镜检结果进行分类管理［18‐19］。

1.针对需氧菌感染的治疗：

选择经验性抗菌药物，可根据镜检特点，针对背景菌群为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌或两者同时增多者予以对应的抗菌药物治疗。对于疗效不佳或反复发作者，也可根据阴道细菌培养及药敏结果调整用药。国内外的治疗经验包括：

（1）克林霉素：克林霉素的抗菌谱可覆盖革兰阳性球菌。采用2%克林霉素软膏5g，阴道用药，1次/d，共7~21d［4］。对于重度AV（DIV），可采用2%克林霉素5g、阴道用药、1次/d治疗，症状缓解后，可每周用药1~2次进行维持治疗，连用2~6个月，可减少疾病反复发作［20］。应当注意的是，克林霉素乳膏（使用5d内）或克林霉素阴道栓剂（使用72h内）其中的油性基质可能减弱乳胶避孕套的防护作用，建议患者在治疗期间避免性生活。

（2）头孢呋辛：头孢呋辛属于第2代头孢菌素，对革兰阳性球菌的作用与第1代相似，抗革兰阴性杆菌的活性较第1代强。可采用头孢呋辛酯mg，口服，2次/d，共7d［21‐22］。

（3）喹诺酮类：第3代喹诺酮类药物的抗菌谱覆盖一些革兰阳性和阴性菌，可选用左氧氟沙星mg，口服，2次/d，共7d［22］。第4代喹诺酮类药物除了具有抗革兰阴性菌活性，且抗革兰阳性菌活性更强，可采用莫西沙星mg，口服，1次/d，共6d［23］。

（4）卡那霉素：卡那霉素具有较强的抗革兰阴性需氧杆菌活性，对葡萄球菌属（甲氧西林敏感株）也有一定的抗菌作用，对乳杆菌无明显影响。可采用卡那霉素阴道栓剂mg，阴道用药，1次/d，共6d［16］。

2.针对阴道黏膜萎缩的治疗：

对于表现有阴道黏膜萎缩的AV患者，可阴道局部应用雌激素（如0.1%戊酸雌二醇），每周2次［18，20］。也有使用氯喹那多‐普罗雌烯阴道片获得与克林霉素相当的疗效，氯喹那多是1种广谱抗菌剂，普罗雌烯可作用于下生殖道黏膜，起局部的雌激素样作用，具体方案为1片/d，睡前阴道用药，共12d［24］。应用雌激素类药物时，应当注意激素使用禁忌证，如乳腺癌、既往血栓栓塞史等。

3.针对外阴阴道黏膜局部炎症反应的治疗：

对于外阴阴道黏膜炎症反应，可局部应用皮质类固醇激素治疗，具体方案为：氢化可的松~mg，睡前阴道用药，1次/d，7~21d［4，20］，症状改善者可选择维持治疗方案，即应用氢化可的松~mg睡前阴道用药，每周1或2次，连用2~6个月［20］；或丙酸氯倍他索，睡前阴道用药，1次/d，连用1周［20］。维持治疗中，对于有真菌感染风险者，可考虑加用氟康唑mg，口服，1次/周，预防阴道真菌感染［20］。

4.微生态制剂：

随机对照临床试验显示，微生态制剂可延长AV的复发间隔［25］。对于AV患者，可考虑外源性补充乳杆菌制剂辅助恢复正常的阴道微生态。

5.中医药治疗：

传统中药不同于西药类抗菌药物，药效相对温和，耐药相对少见，其对于AV具有一定的疗效［26‐27］，为AV治疗提供了新的方向。

AV患者的男性性伴无需常规筛查及治疗［4］。

AV患者若症状持续或反复发作需要随访复查［4］。有条件者，AV治疗后可复查阴道微生态检测，评估阴道菌群恢复情况及疗效。

妊娠期AV的发生率因研究地区、就诊人群、孕周不同、有无症状而异，波动于4%~9%，总体低于非妊娠期人群［18］。妊娠状态与AV存在相互影响，一方面，妊娠期雌、孕激素水平升高，阴道局部免疫调节失衡，以及子宫颈黏液和阴道分泌物增多，增加了妊娠妇女生殖道感染的风险；另一方面，AV的常见致病菌多为阴道定植菌，当阴道菌群紊乱，这些定植菌可转变为AV致病菌上行感染而引起不良妊娠结局［28］。

1.妊娠期AV筛查及治疗原则：

对于妊娠期是否进行AV筛查和治疗尚缺乏循证医学证据支持，参照《细菌性阴道病诊治指南（修订版）》［29］，本共识建议：有症状者需进行AV筛查；无症状但既往有感染相关流产或早产病史的高风险妊娠妇女需进行AV筛查。鉴于现有研究提示妊娠期AV可导致不良妊娠结局［30‐31］，因此妊娠期AV应在权衡治疗获益与潜在风险的情况下进行治疗。

2.用药方案：

推荐应用针对需氧菌的、妊娠期安全的药物治疗，可采用的治疗方案：头孢呋辛mg，口服，2次/d，共7d。微生态制剂的应用可以改善阴道微生态，但关于围产结局的大样本量的资料尚无报道。

3.随访：

妊娠合并AV者治疗后可复查阴道微生态检测，评估阴道菌群恢复情况。

执笔专家

薛凤霞（医院）

刘朝晖（首都医科医院）

樊尚荣（医院）

张岱（医院）

廖秦平（医院）

本共识由中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组成员共同讨论制定，协作组专家成员（按姓氏拼音排序）

安瑞芳（西安医院）

崔满华（医院）

狄文（上海交通大医院）

丁岩（新疆医院）

樊尚荣（医院）

耿力（医院）

郝敏（医院）

洪颖（南京大医院）

胡丽娜（重庆医院）

李萍（南京医院）

李淑霞（医院）

梁旭东（医院）

廖秦平（医院）

刘朝晖（首都医科医院）

刘宏图（中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所）

刘宏伟（医院）

刘建华（上海交通大学医医院）

刘晓巍（首都医科医院）

罗新（医院）

宋静慧（内医院）

宋磊（医院）

隋龙（复医院）

王惠兰（医院）

熊正爱（重庆医院）

薛凤霞（医院）

薛敏（医院）

杨慧霞（医院）

杨兴升（医院）

杨毅（医院）

张岱（医院）

张帝开（医院）

张淑兰（中国医院）

郑波（医院）

郑建华（哈尔滨医院）

周坚红（浙江大学医院）

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献：略

本文编辑：沈平虎