特别感谢北医三院陈文主任的点醒和崔立刚主任的技术指导!在您们的帮助下,我才得以完成本人的第一例腘动脉陷迫的诊断!!!上一期的病例很多小伙伴们参加了讨论,关于腘动脉闭塞的原因,呼声最高的是大动脉炎和血栓闭塞性脉管炎。那么,答案到底是怎样的呢?且听俺慢慢道来:一般来说,我们比较熟知的动脉闭塞的原因有以下几种:动脉硬化所致的动脉闭塞;栓子脱落导致的动脉闭塞;多发性大动脉炎;血栓闭塞性脉管炎(TAO)。在这个病例中,由于患者其他部位的血管壁情况良好,可以基本排除动脉硬化性疾病;急性栓子脱落堵住腘动脉这种大血管的可能性几乎没有;多发性大动脉炎通常为多血管发病,而且发病部位以头臂的血管、颈部血管、胸腹主动脉这些位置为主,这个病例其他地方的血管没有发现异常,且腘动脉不属于好发部位,也基本可以排除。那么,血栓闭塞性脉管炎(TAO)是正确答案吗?说实话,我个人最开始考虑的也是这个:中年男性,下肢动脉不明原因的闭塞,确实值得考虑。然而,浓浓的疑云始终在我心头难以释怀:虽然用TAO勉强能够解释,但它更好发于小腿及以下的动脉。而且,由于TAO并不是一种自限性疾病,未经治疗通常会逐渐加重,但病人的情况显然并非如此。带着疑虑,我请教了北医三院的陈文主任,陈主任一语惊醒我梦中人:是不是应该先考虑腘动脉陷迫?PS:后来我在查阅TAO的诊断文献中,发现有一条诊断标准就是需要排除腘动脉陷迫:是的,动脉闭塞除了我们之前提到的四种原因之外,还有一种我们容易忽略的原因,那就是压迫:“腘动脉陷迫”就是指腘动脉受到腘窝区肌肉和纤维索带压迫而发生病变的一种情况。当腘动脉受压引起了一系列症状的时候,就称为“腘动脉陷迫综合征”,对我来说,是个“久慕大名,却缘悭一面”的传说中的疾病,没想到这次迎头撞见,却险些失之交臂。那就让我们重新仔细看看这个病例吧:那么为什么腘动脉会被压住呢?原来这是个不走寻常路的主,不愿意老老实实的和媳妇“腘静脉”走正路,偏要去旁边抄小道,结果悲剧啦~国外学者Clarency曾经将腘动脉陷迫分为五型并分别画了示意图,本病例应该属于II型。因此,此患者就是一个非常典型的腘动脉陷迫导致腘动脉闭塞的病例,但他可能很早就已经发病,在腘动脉从狭窄到闭塞的过程中,机体代偿性的建立了非常良好的侧支循环(在上个视频的后半段,我们看到的那根横向走行的动脉那是相当的粗啊),近乎完美的替代了腘动脉的大部分功能,甚至连胫前、胫后动脉的频谱都没有显著的异常。因此,患者并没有感觉到患肢的任何异常。视频中可以看到该动脉(似为膝上外侧动脉)在向下走行的过程中,沿途发出分支为小腿供血:但也是因为小腿的血供由它来提供,它的位置又比较表浅,所以当患者姿势不当使之受压时,胫前、胫后的频谱就会出现异常,而当压迫解除后,频谱又能恢复正常。腘动脉陷迫绝对应该是超声的强项:高频超声的分辨率和MRI不相上下,但超声能够在检查中让患者做诱发动作(踝关节抗阻跖屈),来动态观察腘动脉的受压现象,这是MRI不容易实现的。同时,腘动脉陷迫的诊断对于临床有非常大的指导意义:对于腘动脉陷迫的患者,解除压迫才是关键,单纯针对血管治疗的效果欠佳。引用一个国外病例加以说明:一例腘动脉陷迫综合征的患者,在接受腘动脉成形和支架置入后,仅3个月就支架变形,腘动脉再次闭塞:术前下肢血管造影:红箭头示腘动脉近端闭塞,黄箭头示腘动脉远端因代偿充盈尚可。 三个月后:示支架变形: 关于腘动脉陷迫就讲到这里,小伙伴们都Get到了吗?下次再遇到可疑的腘动脉受累的病例,不要忘了鉴别一下腘动脉陷迫哦~本 |