陆清声教授

陆清声.院内防控体系在普通外科围手术期静脉血栓栓塞症防治中的意义[J].中国实用外科杂志,,40(5):-.

院内防控体系在普通外科围手术期

静脉血栓栓塞症防治中的意义

陆清声

中国实用外科杂志,,40(5):-

对住院病人进行全面的静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估，识别VTE高危病人，及时进行预防，可以显著减少院内VTE的发生。医院防治管理组、医院防治专家组和科室防治小组的管理体系，防治流程中各个环节的明确性、时效性、可操作性、监督性，质量控制管理的全程化、个性化、精细化等院内防控体系的建立，对普通外科围手术期VTE防治有重要意义。

作者单位：海军医院血管外科，上海

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1.1医院防治管理组成立以分管副院长或院长为组长，医务处、质管科、护理处及相关职能科医院VTE防治管理组。职责包含：（1）建立并完善院内VTE防治管理体系、风险评估和执行流程。（2）组织制定院内VTE防治方案，并动态更新完善。（3）组织院内VTE防治专家组开展临床防治工作。（4）组织院内VTE防治工作的协调、督查、分析、评价、反馈，并持续改进。（5）组织VTE防治知识培训，强化防范意识和规范化管理能力。

1.2医院防治专家组根据院内相关专家情况，组建以血管外科和呼吸内科为主体，VTE高风险科室如骨科、普外科、泌尿外科、心血管外科、胸外科、神经外科、神经内科、妇产科、肿瘤科、重症医学科、超声科、影像科等临床多学科参与的院内VTE综合防治专家组。职责包含：（1）参与院内VTE防治方案的论证、修订和流程改进等工作。（2）组织医护人员开展VTE防治相关专科知识培训和病人宣教。（3）推进住院病人VTE防治，建立VTE病人会诊、转诊、抢救工作机制。（4）协同开展VTE病例分析、质量监督和持续改进。医院无血管外科，隶属于普通外科下的血管外科组应该参与并发挥作用，而普通外科在专家组中也应根据普通外科病人特点而提出VTE防治的建议。

1.3科室防治小组成立临床科室VTE防治小组，由科主任任组长，主诊医师、质量督导员、护士长为组员，协同做好VTE评估和防治工作。普通外科如果由各亚专科或各病区组成，各亚专科及各病区应该成立VTE防治小组。职责包含：（1）制定并落实专科VTE防治管理实施方案。（2）组织开展专科VTE相关知识培训和病人教育。（3）落实专科VTE防治质量管理，定期分析VTE病例，总结经验，不断提升防治意识、能力和水平。普通外科每个主诊组对VTE防治工作的高度重视和正确执行是VTE防治的关键。

2.1VTE风险评估范围覆盖所有普通外科住院病人。

2.2VTE风险评估时限（1）住院病人入院24h内进行首次评估。（2）手术病人（含腹腔镜、介入等所有手术）术后6h内、转科病人转入6h内应进行再次评估，手术后直接转入ICU的病人，由手术医生完成术后评估，转出ICU时如无特殊病情变化可以不用再次评估。（3）住院病人病情变化（增加风险指标）应随时再评估［4］。

2.3VTE风险评估量表统一采用Caprini评估量表，目前已更新至版［5］。应充分理解评估量表的每一项评估内容，避免错误评估，如：对于手术大小的定义只有时间长短，而非普通外科一般认为的手术范围、难度和创伤大小。

2.4VTE风险评估执行由经治医生负责具体实施VTE风险评估。亦可由护士先行评估，再由医生核对，但避免只是护士评估后提醒医生。评估的目的在于预防措施的进行，其责任主体在于经治医生，因此，从评估到预防措施必须由医生全程负责，否则易产生误差和落空。

2.5VTE医院应该把VTE医院信息化病历系统，以方便评估。信息化管理不仅是评估量表的信息化，其时效性（规定时间内进行评估）、与预防措施的关联性也应该纳入。有些信息化评估采取病历关键词抓取评估法，虽然更为方便，但对病人面对面的问诊式评估更为准确。

2.6VTE预防措施根据风险评估的等级，极低危、低危、中危、高危、极高危采取不同的预防措施［4-6］。预防措施不只是抗凝药物，还包括抗血栓压力袜和间歇充气加压装置，低危病人可以只采取一种预防措施，对于中危以上的病人，要采取两种及以上的措施。每种措施既有适应证，亦有禁忌证。如使用抗凝药物，就要进行出血危险的评估［7-8］。普通外科部分手术后的病人，特别是术后24h内，有出血危险，为抗凝禁忌，但应该使用抗血栓压力袜和间歇充气加压装置，而避免空白期。另外，对于普通外科的手术要求和术后抗凝观点亦需要逐步改变。以开放性腹主动脉瘤人造血管置换术为例，由于术中及术后都需要抗凝，术中的止血要求更高，而术后的抗凝亦没有增加术后出血的危险。抗血栓压力袜和间歇充气加压装置亦有其相对禁忌证［9-10］。因此，评估后根据危险等级及总体要求进行个体化预防措施的实施尤为重要，这也更加说明经治医师从评估到实施的一贯负责制的重要性。另外，对于高危病人，预防措施要持续到术后7～10d，对于极高危病人，要持续至术后30d。普通外科术后病人，高危和极高危的比例较高，出院后的预防也很重要［4-6］。

2.7VTE风险评估记录与归档（1）首次评估结果要求记录在入院记录中、预防措施记录在首次病程记录诊疗计划中。（2）术后评估结果及预防措施记录在术后首次病程记录中。（3）转科评估结果及预防措施记录在转入记录中。病人出院（转科）前，由经治医师打印所有VTE风险综合评估及预防措施表单，并随住院病历归档。出院小结中应包括出院后预防措施。记录有利于实施、监控和追责。

2.8VTE风险警示与标识住院病人VTE风险等级通过红、橙、黄、绿不同颜色动态显示在“医生工作站-病人基本信息列表”、“护理工作站-病人电子信息牌”中。护士同时依据评估结果在病人病房床头卡上做相应VTE风险等级颜色标识，并按医嘱落实相关预防措施和病人宣教［7］。

2.9疑似发生VTE后的诊治一旦发生VTE事件或疑似VTE，应立即启动院内VTE相关诊治流程，由专科医师协助并指导诊治，尽早进行危险分层并给予规范治疗［4，11-14］。

3.1质控关键指标管理确定住院病人VTE质控的各项关键考核指标，通过信息化质控平台进行实时数据分析、定期专项督查、讲评反馈。关键指标包含：（1）VTE风险评估率：实施VTE风险评估人数/住院病人总例数。（2）VTE风险评估准确率：VTE风险评估准确的病人数/接受VTE风险评估的病人总数。（3）中高危病人比例：VTE评估为中高危的例数/实施VTE风险评估的例数。（4）中高危病人预防比例：VTE中高危病人实施预防措施例数/VTE风险评估为中高危病人例数。（5）VTE诊断率：院内发生并诊断为VTE的例数/住院病人总例数。（6）PE病人病死率：院内PE死亡例数/住院病人总例数。（7）PE病人救治成功率：治愈好转的PE病人例数/院内发生PE病人总例数。

3.2VTE医院将住院病人VTE医院、科室、主诊医师医疗质量评价的重要内容，对院内VTE整体防治情况定期进行分析、评价、考核，及时反馈，动态完善，持续改进。质量监管环节包括评估过程评价、预防措施评价、预防效果评价、质控关键指标管理。

3.3VTE事件上报院内发生的VTE事件应通过信息平台及时向管理部门上报，便于跟进诊治结果，分析总结事件发生原因，对VTE防治工作进行全面评价和持续改进。

有效防控确实可以显著降低普通外科住院病人围手术期VTE发生率，但是关键在于如何把防治措施准确和有效地落到实处。笔者认为本文上述的院内防控体系中的管理体系、防治流程和质控管理对普通外科围手术期VTE防治的务实与提高具有重要意义。

参考文献

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