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本文作者为首都医科医院血液肿瘤中心魏沄沄、张利强和吴润晖，本文已经发表在《儿科学大查房》年第六期。 综述目的中心静脉导管（CVC）的广泛应用改善儿童的治疗质量，但也显著增加深静脉血栓的发生，导管放置目前成为深静脉血栓发生的首要、独立危险因素。 综述方法对近期与儿童导管相关性血栓（CRT）等相关的文献进行检索与回顾，总结儿童CRT诊断和治疗的最新进展。 最新进展CRT可分为症状性和无症状性2种，其中无症状性CRT比较常见。发生CRT的风险增加与患儿和CVC相关因素显著相关，如患儿年龄、导管类型、置管静脉、置管方法和置管时间等。对于无症状性CRT，必须通过多普勒超声和静脉造影等影像学检查进行诊断，计算机体层摄影和磁共振成像可作为补充诊断。常应用各种抗凝药治疗CRT，并应用其他药物和机械装置进行预防治疗。 总结关于CRT预防与治疗的资料尚且不足，需进行进一步前瞻性队列研究，为评估CRT的预防和治疗提供有价值的资料。 引言 在现代医疗中，中心静脉导管（CVC）在儿童治疗中起十分重要的作用，如经常在心脏导管置入，新生儿和儿童重症监护治疗病房（ICU），以及需要输注全肠外营养、化学治疗药物、血液制品或抗生素的儿童支持治疗[1]中应用。由于CVC可减少反复静脉穿刺，保证静脉输注效果，显著提高ICU患儿、癌症患儿以及血液系统疾病患儿的生活质量和疾病治疗质量。但同时也显著增加原本在儿童中发生率极低的深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT）的发生，并成为患儿发生DVT的首要、独立危险因素[2]。本文对相关文献报告进行综述，以了解儿童导管相关性DVT诊断和治疗的最新进展，以帮助儿科医师的临床工作。 流行病学 有症状和无症状DVT 儿童导管相关性DVT通常可分为有临床症状和无临床症状2种类型。在大多数情况下，“无临床症状的导管相关性血栓（CRT)”这一表达不甚准确，因为血栓的临床症状一般指急性症状，而慢性症状因不便统计，通常并不在统计之中[1]。因此，临床研究中的“症状性CRT”指伴急性症状（包括感染水肿、疼痛、红肿以及发绀）的血栓事件。但事实上，无临床症状的CRT患儿占大多数，仅可通过影像学检查才能判定，也有部分患儿仅表现为输液困难[3]。 鉴于对无症状性CRT的诊断较为繁琐，目前大部分学者主要针对症状性CRT进行研究。早在年进行的研究中，Beck等[4]报告，携带CVC的ICU患儿的DVT发病率为10.8%。随着医疗技术的进展，CVC置入技术[5]和输血步骤[6]的改变等可能影响无症状性CRT的发生情况。对于成人患者，以研究症状性CRT为主；而对于患儿，研究无症状性CRT也有很重要的临床意义[1]。 年Faustino等[7]的研究显示，对于危重症患儿，2.9%的CVC置管患儿发生症状性CRT，而无症状性CRT的发病率则为15.8%。年Journeycake等[8]对癌症患儿进行的回顾性研究显示，例患儿的CRT总发病率为7%（21例），其中仅有5例患儿出现急性症状或体征（上肢水肿、红肿或疼痛）。 与其他类型的导管相比，使用外周中心静脉导管（PICC）的患儿发生CRT的风险低。Gasior等[9]的研究显示，~年共置入根PICC，其中24根（1.9%）PICC的携带患儿发生了DVT（其中仅1例为症状性CRT）。目前多数医疗中心使用的CVC可以粗略分为5类：带锚定夹的隧道式导管、非隧道式导管、静脉输液港、PICC和机采或透析导管。CVC也可分为单腔、双腔和三腔，末端有瓣或末端开放式[3]。CVC相关性DVT的形成（CVC-relatedDVT），即在CVC置管后，导管所在的深静脉或其邻近部位出现DVT[10]。 CRT易发生部位 DVT多发生于下肢，上肢DVT相对少见。Sandoval等[11]进行的DVT好发部位研究显示，62%的CRT发生于下肢，27%于上肢，13%于颈部。其中59%为股总静脉，18%为髂静脉，18%为颈内静脉，19%为锁骨下静脉。可以看出，CRT的发生部位与CVC所在的静脉、体侧有显著相关性。 特殊类型患儿的CRT 癌症患儿需要应用CVC接受长期静脉输注化学治疗药物及其他治疗用药的治疗[12,13]。同样地，血友病患儿也需要应用CVC接受长期预防治疗或免疫耐受诱导治疗[14]。Journeycake等[15]对15例血友病患儿进行的研究显示，5例患儿发生症状性DVT，3例患儿的血管造影提示存在无临床症状DVT。Blanchette等[16]的研究纳入应用导管1~40个月的血友病患儿，评估方法包括超声测试和血管造影，结果显示，16例患儿中的10例发生DVT。Journeycake等[8]于年对癌症患儿进行的回顾性研究表明，例患儿的CRT总发病率为7%（21例）。Revel-Vilk等[17]对例癌症患儿的研究显示，10例患儿发生症状性CRT，发病率为0.13每患者日。Fratino等[18]对肿瘤和血液病患儿的研究显示，例患儿中有9例发生症状性CRT，即2%的CVC携带患儿发生CRT。由此可见，血液科特殊疾病造成的置管可增加CRT的发生率。 发病机制和危险因素 CRT形成的机制 年，Virchow提出血管内凝血3要素：血管内膜损伤、血流淤滞和血液高凝状态。到目前为止，仍为研究血栓形成的理论基础。CRT的形成机制包括：血管内导管成为异物表面、导管置入损伤血管壁并影响血流动的力学和经导管输注的药物损伤血管[2]。其中导管置入和化学治疗药物的输注可损伤血管上皮，进一步引起血栓的发生，而感染和慢性疾病相关炎性反应则进一步促进血栓的形成[8]。 CVC置管可破坏血管完整性，导致血管内皮细胞产生促凝血因子，血小板活化，促使血液凝固。这些变化通常发生在导管置入后24h内，由此形成新鲜血栓。大多数患儿的体内凝血-抗凝-纤维蛋白溶解系统可达到动态平衡。而对于一些患儿，血液的流动，持续的CVC刺激，以及导管与静脉血管壁之间的撞击与摩擦，导致胶原形成，对血栓形成起稳定作用，从而产生不可逆的静脉血栓[19]。 CRT的危险因素 除静脉血栓形成的共同危险因素（如手术与创伤、卧床和恶性肿瘤等）外[19]，CRT的发生与患儿的体质状态及CVC的特质有相关性。 患儿相关因素若干回顾性队列研究表明，CRT的发生与患儿的年龄、性别和种族无关[8,17]。但另一项针对重症患儿的多中心前瞻性研究显示，13岁以上患儿的无症状CRT发生率高于婴儿组和1~13岁组患儿。可能因为对于1岁以下的患儿，CVC更多地被置于锁骨下静脉，而此研究所选用的超声检查对锁骨下静脉血栓的敏感度低[7]。相似结果可见于Sandoval等[11]的研究，他们发现DVT患儿的年龄呈双峰，6~10岁患儿较少出现CRT。也有研究显示，被诊断为淋巴母细胞白血病或淋巴瘤的患儿，发生CRT的几率增加（P＜0.）[8]。同时，与前文所述血友病患儿发生CRT的风险增加一致，Carcao等[20]认为，输注凝血因子导致血友病患儿发生CVC相关性DVT的风险增加。 CVC相关因素首先，CRT的发生与导管类型相关。与静脉输液港和普通经皮CVC相比，使用PICC的患儿发生血栓并发症的几率高，一方面可能因为PICC对血管内皮的损伤更大，另一方面可能因为PICC多用于重症患儿，而重症患儿则更容易发生DVT[9]。而且，Evans等[21]报告，PICC的型号与DVT的发生相关，使用管腔数多、管径大PICC的患儿更易发生DVT。Grove等[22]的研究结果与此一致。 其次，置入导管的静脉也与CRT的发生相关。Male等[23]对置管位置和CRT发生风险的研究显示，导管位于左侧锁骨下静脉的患儿发生CRT的风险增加。原因可能与局部解剖学相关，左侧头臂静脉更长、更加水平，与上腔静脉的成角更锐利。右侧中心静脉通路是最短、最直接进入心脏的通路；而左侧通路距离长，需经过两个成角，增加了血流阻塞和管壁损伤风险，引起内皮损伤。同时，与颈静脉通路相比，锁骨下静脉的角度更大，因此发生管壁粘附的风险更高[24]。其他4项研究也证实，左侧置管可增加血栓发生率[25-28]，然而另外4项研究显示，导管所在体侧对血栓的发生没有影响[29-32]。 再次，置管方法也为相关因素。Male等[23]也认为，经皮穿刺置管的患儿发生CRT的风险高于静脉切开置管患儿，可能原因为经皮穿刺置入导管时，患儿的血管受损可能性更大。 此外，其他导管相关并发症也可影响CRT的发生，尤以导管相关性感染和导管堵塞为著。Tolar和Gould[32]最先提出，多种导管并发症可引发血栓。研究结果显示，30%存在导管并发症的患儿最终发生血栓。先前的尸体检查研究已经证实，CVC相关感染和CRT的发生确实具有相关性[29]。当患儿发生多根导管并发症，并有1根导管出现感染或反复堵塞时，其发生DVT的风险最高。相应地，未发生导管并发症的患儿则很少发生DVT。出现反复导管堵塞的患儿发生DVT的比值比（OR）为3.0（95%CI1.2~7.5；P=0.），出现感染和堵塞的患儿发生DVT的OR为6.4（95%CI2.5~15.9；P＜0.0）[8]。但对于两者相关性的可靠前瞻性研究并不多[33,34]。1项针对危重症患儿（n=）的研究表明，移除导管时的常规多普勒超声检查示，患儿存在全身CVC相关性脓毒症时，无症状性CRT的发生率增加2倍[29]。 一项针对血友病患儿的研究显示，CRT的发生风险随着置管时间的延长而增加，尤以置管4年及以上患儿的风险最高[15]。 临床表现及诊断 有症状CRT 对于DVT的症状及体征，大多数临床医师的评判标准相同。DVT患儿的体格检查征象包括颈部和上肢水肿、压痛和同侧胸壁静脉易见[14]，以及可见侧支循环形成[35]。结合患儿临床症状与体征及辅助检查结果即可诊断症状性CRT。 无症状CRT 无症状性CRT通常暂时无任何临床表现，或可偶有入液不畅表现。对于无症状性CRT，必须通过影像学检查来进行诊断，常用的影像学检查包括多普勒超声和静脉造影。 诊断 多普勒超声具有多个优点：简便易行；不使用造影剂，避免了接触放射线的风险；同时较血管造影的价格低，减轻患儿的家庭经济负担。因此是目前临床常用的针对可疑DVT的检查方法。对于应用多普特超声诊断DVT的标准，大多数研究人员的意见基本一致。如Price等[14]通过比较2次影像结果指出，超声或血管造影见异常血栓表现，即可认为发生DVT。不正常的超声表现包括：①图像可见团块影；②多普勒超声可见充盈缺损。Fratino等[14]将无症状性血栓的诊断标准定为，至少出现以下2种以上情况：静脉回声充盈缺损、静脉不压缩或其他超声异常。遗憾的是，虽然超声对颈静脉血栓的敏感度较血管造影高，但其对锁骨下静脉或更中心静脉的血栓敏感度低[36]。 血管造影也是临床比较常用的检查方法，且血管造影对锁骨下静脉血栓的敏感性较高，锁骨的遮挡对结果没有影响，因此血管造影是1项更为客观的检查，而超声则更多的依赖检查者的技术。Price等[14]判定，不正常的血管造影表现包括：①充盈缺损；②静脉狭窄；③静脉突然终止；④侧支静脉开放。 计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）也偶有应用，但较为少见。一项针对成人患者CRT的荟萃分析显示，CT静脉成像的敏感度为96%，特异度为95%；MRI静脉成像的敏感度为92%，特异度为94.8%[37]。虽然两者的敏感度和特异度都较令人满意，但尚无根据CT或MRI检查结果进行抗凝治疗的数据，因此不建议两者作为一线诊断。但对于不适合使用超声进行诊断的患儿（如肥胖症患儿），仍可作为补充诊断[38]。 请将您在临床实践中遇到的难题，通过《儿科学大查房》的治疗白癜风有什么偏方吗北京中科白癫疯 |
