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抗凝治疗一直是治疗下肢深静脉血栓的一线治疗。急性期通常以非胃肠道途径给与抗凝，进入慢性期后更多的是采取口服抗凝治疗。本文就慢性深静脉血栓是否需要抗凝，抗凝药物的选择，疗程以及强度，结合国外文多中心随机对照研究报道的结果谈几点看法： 一、慢性静脉血栓使用抗凝药物的意义 慢性深静脉什么情况下需要抗凝治疗，大致可分为两类，一种情况急性血栓进入慢性期，中华医学会外科分会血管外科学组关于《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》明确对慢性静脉血栓界定为病程大于30天的患者。此类病人不是需要还是不需要抗凝的问题，是必须抗凝治疗，因为有效的抗凝是治疗疗程的延续，抗凝治疗可促使血栓稳定和促进自体血栓消融，预防繁衍和并发肺栓塞的可能。WODIT研究中，将已经接受3个月华法令抗凝治疗的VTE患者随机分为两组，一组停止服用抗凝药，一组继续使用抗凝药物，持续9个月，结果在最初的9个月中，继续抗凝组仅有1人VTE复发，停止抗凝组有11人复发，但在继续抗凝组停药之后的两年，两组的VTE复发率相似（15.8％VS.15.7％），结论为持续一年的抗凝治疗有临床效益，但在随后停止抗凝治疗的随访中，这种临床效益没有保持。研究表明对慢性血栓采取相对长的抗凝治疗对减少血栓的复发有积极意义。另一种情况为活动期的慢性深静脉血栓或在原有慢性深静脉血栓又再发新的血栓，此类病人往往临床上以肺栓塞症状就诊不在少数，追问病史曾有下肢肿胀，疼痛，以后减轻或消退，进一步检查发现下肢存在慢性静脉血栓，如果采取溶栓治疗只会增加出血风险，抗凝治疗成为唯一有效手段，而且出现肺栓塞也需要一段时间的有效抗凝治疗。已有文献提到下肢静脉血栓保持一定时间后有效抗凝治疗能有效降低深静脉血栓形成后综合症（PTS）的程度，其原因是通过抗凝治疗可减少下肢深静脉血栓的复发，如果反复血栓形成会引起肢体慢性炎症反应，加重下肢静脉高压，最终导致皮肤营养不良改变，形成下肢慢性痤疮迁延不愈，严重影响患者生活质量，在这个阶段治疗手段有限，临床效果堪忧。国外学者Prandoni研究证实抗凝治疗预防血栓复发是降低慢性静脉功能不全发生最有效手段。 二、抗凝药物的选择 慢性静脉血栓往往都采用口服抗凝剂，最常用是华法令为双香豆素衍生物，是一种维生素K拮抗剂，对维生素K参与的凝血因子在肝脏的合成产生显著地抑制作用，但对血液中已经存在的凝血因子并不产生任何抑制作用。华法令只能在人体内发挥作用，起效比较缓慢，但作用持续时间较长，抗凝作用受到遗传、饮食、药物以及各种疾病状态的影响，个体差异较大，膳食中的维生素K摄取量的变化可影响华法令的活性。临床经验告诉我们使用华法令经济、有效，用好该药降低出血风险取决于患者的依从性和卫生宣教，监测凝血酶原时间国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）调整用药至关重要。 近年来新型口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂的出现开启抗凝治疗的新时代。其中有Ⅱa因子直接抑制剂达比加群。在RE-MEDY研究中,将已经过3-12个月的抗凝治疗的位血栓患者随机分为达比加群组和华法令组（目标INR2.0-3.0）持续36个月，结论是达比加群对于VTE的长期治疗是有效的（VTE复发率1.8％VS.1.3％），并且相对于华法令，临床相关出血和严重出血的几率更小（严重出血比率0.9％VS.1.8％）。Xa因子直接抑制剂有阿哌沙班和利伐沙班。AMPLIFY-EXT研究中，将位已接受6-12个月抗凝治疗进行的双盲随机试验中，将患者分为阿哌沙班组（2.5mg,2/日）、（5mg，2/日）和安慰剂组，治疗持续12个月。结论是在阿哌沙班应用于长期治疗深静脉血栓时，无论2.5mg或5mg剂量的治疗方案都能减少深静脉血栓复发，同时不增加严重出血的几率。EINSTEIN-EXT研究，在其中一项研究中，将位已经接受6到12个月抗凝治疗的VTE患者分为利伐沙班组（20mg/日）和安慰剂组，持续6个月或12个月，VTE复发率（1.3％VS.7.1％）,利伐沙班组4人（0.7％）出现非致命性出血，安慰机组为0人。结论为利伐沙班是一种简单，单独的可以用于长期持续治疗VTE的抗凝药物，可提高抗凝治疗的受益-风险比。总之直接凝血酶抑制剂这一新型抗凝药的出现值得北京治白癜风那间医院好哪家医院治白癜风好 |
