中国医药教育协会急诊医学专业委员会主办的急诊信息平台——急诊EM智库

中华医学会急诊分会心脑血管学组

中国医药教育协会急诊分会

急性血栓性疾病急诊专家共识组

推荐意见12：对于急性下肢近端DVT建议单纯抗凝治疗，优于系统性溶栓（IIC），优于常规导管介入溶栓（IIC）[35]。

推荐意见13：CDT适应证：急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命＞1年和低出血并发症的风险[36]。

推荐意见14：溶栓治疗的禁忌证：溶栓药物过敏；近期（2-4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压（血压＞/mmHg）;严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄＞75岁和妊娠者慎用[37]。

溶栓方式有导管引导的溶栓治疗(Catheter-directedthrombolysis，CDT)及系统溶栓的，目前推荐首选CDT溶栓，CDT是应用溶栓导管将溶栓药物直接注入血栓部位，而系统溶栓则是全身静脉用药，相比之下CDT具有提高溶栓率、治疗时间短降低、出血量少、PTS发生率及并发症少等优势，为临床溶栓治疗首选[38]。

DVT的血管介入治疗主要包括CDT和经皮机械血栓清除术（percutaneousmechanicalthrombectomy,PMT），PMT通常与溶栓相结合，另外还包括机械除栓治疗[33]。

推荐意见15：对于下肢DVT患者，不推荐常规血管内治疗。（IIbC）

推荐意见16：对于急性症状性髂股DVT患者，出血风险较低，可考虑进行血管介入治疗。（IIaB）

推荐意见17：进展的股腘静脉DVT患者，尽管已抗凝治疗或症状严重，可考虑进行血管介入治疗。（IIbB）

推荐意见18：低出血风险者中，如果出现静脉性坏疽或股青肿，应考虑血管介入治疗。（IB)

推荐意见19：对于出现静脉性坏疽或股青肿的患者，若存在血管内介入治疗的禁忌证，可行外科静脉血栓清除术[39]。(IIaA)

推荐意见20：以下病人可从外科血栓清除术中受益：急性髂股深静脉血栓首次发作患者；症状持续时长天；低出血风险者；可自主活动、具有良好功能和可接受的预期寿命[37,39]；(IIbC)

3急性门静脉血栓形成抗栓治疗

门静脉血栓形成（portalveinthrombosis，PVT）多继发于肝硬化。肝硬化可致凝血功能紊乱，不仅容易发生门脉高压相关胃十二指肠溃疡、门脉高压性胃病、食管胃静脉曲张破裂出血，也容易发生血栓形成。肝硬化患者中约10%-25%可发生PVT[40]，且发生率随着肝硬化严重程度增加而增加[2]。

抗凝治疗是多数血栓性疾病的有效治疗措施。研究表明，抗凝治疗可改善PVT患者预后。抗凝治疗在不增加出血风险的基础上，可提高门静脉再通率[41-43]，显著降低Child-Pugh评分、改善纤维化程度，从而使病死率明显降低[41,43]。但是，门静脉血栓可引起门静脉高压、肠道淤血、消化道出血，抗凝治疗是否会增加出血风险尚有争议。另外，文献报道门静脉部分性血栓中有约30%-50%可自发性溶解[44]，对此部分病人抗凝治疗的必要性也有不同意见。

抗凝治疗可有效抑制血栓扩展，有利于血栓自溶。文献报道，抗凝治疗后门静脉完全再通率约43%-75%，部分再通率约7%-43%，而未再通率约11%-40%，抗凝无效、血栓进展仅占7%[41,45,46]。年一项Meta分析结果显示，肝硬化PVT患者接受抗凝治疗者门静脉再通情况明显高于未抗凝者（OR=4.16，P=0.），血栓进展明显减少（OR=0.，P0.）[47]。

推荐意见1：关于是否有必要对于所有的患者都进行抗凝治疗仍有争议。

文献报道，42例门静脉部分血栓形成平均随访27个月，其中19例（45%）在没有对血栓进行干预的情况下发生了再通[48]。综合文献报道，30%-50%的PVT患者在未抗凝情况下可自发再通[48]，但是，也有文献报道，在自发性再通者中有21.4%在后续的随访中发现血栓复发[49]。现有关于抗凝治疗门静脉血栓的循证医学证据有限，多为小宗病例报道，尚缺乏大宗病例的随机、对照研究。另外，门静脉血栓的分期、是否合并肝硬化、门静脉高压，使得病情错综复杂，是否采取抗凝治疗仍需持谨慎态度，应尽量做到个体化。

急性期：一般指血栓形成时间60d者，主要表现为急性腹痛、腹胀等症状，但缺乏特异性，易与其他腹部疾病混淆。

慢性期：指血栓形成时间60d者，多表现为门静脉高压症的相关表现。在临床中，很难准确区分急、慢性血栓，特别是对于既往有肝硬化病史者。但结合病史、症状、以及增强CT门静脉形态及侧枝循环建立情况，有助于判断病史长短。

3.2.1.1急性门静脉血栓形成的抗凝治疗

推荐意见2：对进展到肠系膜静脉、脾静脉或有肠出血症状的肝硬化合并急性PVT的患者应该进行抗凝治疗；

推荐意见3：所有等待肝移植的肝硬化合并急性PVT患者均应行抗凝治疗；

推荐意见4：抗凝治疗也可用于合并进展期血栓或存在血栓前状态，不进行肝移植的急性血栓患者。

3.2.1.2慢性门静脉血栓形成的抗凝治疗

推荐意见5：以下三种情况可进行抗凝治疗：具有潜在的血栓前状态；再发血栓及肠缺血；在抗凝治疗前应采取措施治疗门静脉高压，以降低出血风险。

肝硬化患者血浆处于高凝状态，其发生静脉血栓的风险明显升高。研究证明，低分子肝素（如依诺肝素）可以用来预防等待移植的肝硬化患者PVT的形成。年，意大利的一项非盲单中心随机对照试验对肝硬化患者预防性抗凝治疗的安全性和有效性进行了研究[50]，70例肝硬化患者（Child-Pugh评分B7-C10）被随机分为治疗组（依诺肝素IU/d，48周）和非治疗组。抗凝治疗组PVT发生率、肝功能失代偿、病死率均低于非治疗组，未出现抗凝相关的出血并发症。但由于临床数据有限，目前将低分子肝素推荐用于预防肝硬化PVT还为时尚早。

推荐意见6：对于肝硬化合并PVT且无抗凝禁忌者，应尽早使用低分子肝素开始抗凝治疗(1A)

对于肝硬化合并PVT患者何时开始抗凝、以及如何抗凝，目前仍无明确指南或共识。现有研究大多支持早期进行抗凝治疗，特别是对于急性期血栓形成，开始抗凝的时间越早，门静脉再通率越高[45]。PVT中约60%可累及肠系膜上静脉，经抗凝治疗只有2/95的病例发生局限性肠坏死，并使39%门静脉、80%脾静脉、73%肠系膜上静脉再通[51]。早期抗凝可有效防止血栓进展。PVT未早期抗凝者，以及血栓进展累及脾静脉、发生腹水者的门静脉再通率低[51,52]。同时，早期开始抗凝治疗可提高生存率。即使对于已有明确肠坏死者，抗凝治疗可改善症状、预防血栓进展或复发。因此，欧洲肝病研究协会推荐：对于没有抗凝禁忌者，应尽早使用低分子肝素开始抗凝治疗[53]。

但急性PVT依靠症状早期诊断较困难，因此需要对肝硬化患者尤其是有血栓形成危险因素的患者定期筛查，做到及时发现，及时诊断。

推荐意见7：抗凝治疗应维持最少6个月(1A)

虽然多数研究认为延长抗凝时间是有益的，但对于等待肝移植的失代偿期肝硬化患者，是否会增加其并发症以及对整体预后的影响仍然有待商榷，而且，目前尚无可以用来调整及停药的评价指标。欧洲肝病研究协会推荐：抗凝治疗应维持最少6个月[53]。另外，对于伴有肠系膜上静脉血栓、既往曾发生肠出血者建议长期抗凝；对于等待肝移植者需延长抗凝治疗时间直至移植。

抗凝剂的种类很多，作用靶点各不相同，主要包括：

1）间接II因子抑制剂：肝素类（普通肝素、低分子肝素）和维生素K拮抗剂（华法林）；

2）直接II因子抑制剂（阿加曲班）；

3）直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）；

4）间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸）；

5）新型口服II因子抑制剂（达比加群）等。

推荐意见8：对于超重、妊娠、肾功能不全者，开始抗凝应选用低分子肝素，剂量介于0.5--0.8IU/ml，并监测抗Xa因子活性(1A)。

低分子肝素抗栓作用确切、出血不良反应少、无需监测凝血功能，临床应用广泛。其实际使用剂量需根据体重调整。对于肝、肾动脉不全者，应适当减量，但最适宜剂量难以确定。Cui等[54]研究表明，低分子肝素1mg/kg（2次/d）与1.5mg/kg（1次/d）的治疗效果无差别，但前者出血风险低。研究表明，监测抗Xa水平并不能指导肝硬化患者的个体化治疗。抗Xa水平只能反映低分子肝素在血液中的浓度，还易受抗凝血酶III的影响，该指标并不可靠。对于肾脏功能异常及妊娠期患者，应严格监测并报告不良反应。

维生素K拮抗剂能抑制凝血酶合成，用于长期抗凝。但其安全范围小，个体差异大，药效易受食物和药物的影响，需长期监测、将INR控制在2-3。但是肝硬化患者有着不同程度的凝血功能异常，因此有些学者认为将INR作为调整剂量的指标并不可靠。

利伐沙班是一种新型口服直接Xa因子抑制剂，使用时可以按固定剂量给药，无需因食物、体重、轻度肝肾功能损害调整剂量，使用方便。另外，其生物利用度高，起效迅速，无需监测凝血功能。但对于肝功能Child-Pugh评分为B级、C级的患者，为利伐沙班使用的禁忌证。目前利伐沙班治疗肝硬化PVT的经验尚少，仅有一些病例报道[55,56]。

对于其他口服抗凝剂，如达比加群，目前仍缺少其在PVT中应用效果的相关报道。

较早研究多使用普通肝素或低分子肝素，剂量也往往较大。欧洲研究中，约25%的病例使用普通肝素抗凝，约65%的病例使用低分子肝素序贯VKA（维持INR2-3）抗凝[51]。

在目前治疗PVT中，较多应用低分子肝素和维生素K拮抗剂。欧洲肝病研究协会推荐：对于超重、妊娠、肾功能不全者，开始抗凝应选用低分子肝素，剂量介于0.5-0.8IU/ml，并监测抗Xa因子活性(1A)。口服维生素K拮抗剂用于长期抗凝治疗，并维持INR2-3[53]。

哪种抗凝药物更安全、更有效，尚有不同观点。BillrothIII共识指出低分子肝素和维生素K拮抗剂的疗效相似[57]。但低分子肝素较维生素K拮抗剂的出血风险更低[45,50]。选择抗凝剂时还需要考虑到其不良反应的救治。对于维生素K拮抗剂，一旦发生出血，可使用凝血酶原复合物快速、有效纠正。而低分子肝素尚缺乏有效拮抗剂。

食管胃底静脉曲张出血是肝硬化合并PVT患者进行抗凝治疗最严重的并发症。引起出血的最主要原因是门静脉高压。一般认为，肝病所致的凝血功能障碍和抗凝治疗都不会引起出血的发生，但会加重已有的出血。现有研究显示，肝硬化者行抗凝治疗的出血发生率为5%-35%，其中包括门静脉高压引起的出血。为了减少出血风险，可在抗凝治疗前对曲张的静脉进行预处理，应用非选择性β受体阻滞剂、内镜下静脉结扎术，或者联合治疗可以更好地预防静脉曲张出血。Condat等[58]研究表明，食管胃底静脉曲张行预处理后再行抗凝治疗不会增加出血风险（RR=0.9，P=0.9）和加重出血程度。Francoz等[59]研究显示，接受维生素K拮抗剂抗凝治疗平均8.1个月后，19例患者中只有1例发生食管静脉曲张结扎治疗术后溃疡出血，且该患者的出血可被质子泵抑制剂、输血等治疗纠正。因此，推荐静脉曲张内镜结扎待其完全愈合后再开始抗凝治疗。但如前所述，抗凝治疗开始时间的延后会降低PVT的再通率。或许，对于中等程度曲张且无出血的静脉，运用非选择性β受体阻滞剂是不错的选择，但有待形成共识。血小板50×/L的患者在抗凝治疗中更容易发生出血，抗凝治疗前输注血小板能降低出血的风险。在进行抗凝治疗前要充分评估风险，采取合适的方案和应对措施。

推荐意见9：抗凝治疗中，尤其是采用普通肝素抗凝者，如果血小板计数低于x/L或较基数下降≥50%，应警惕HIT(1A)%。

在PVT接受普通肝素抗凝者中，肝素诱导血小板减少症（Heparin-inducedthrombocytopenia,HIT）的发生率高达20%[60]。而接受低分子肝素抗凝者的发生率较低。欧洲肝病研究协会推荐：抗凝治疗中，尤其是采用普通肝素抗凝者，如果血小板计数低于x/L或较基数下降≥50%，应警惕HIT[53]。

溶栓治疗PVT的经验较少，现存多为个案报道，缺乏大宗病例的对照研究。

溶栓治疗可采用经皮-肝途径，或经颈静脉-肝途径。文献报道门静脉开通率与单纯抗凝治疗相似。但约50%的病例发生了手术相关大出血，其中部分致命[61,62]。两种途径中，经颈静脉-肝途径的并发症率低于经皮-肝途径。

文献报道，经外周静脉输入tPA对于肠系膜上静脉血栓有效[63]。

经颈静脉肝内门体分流术（Trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）可有效降低门静脉压力，提高急性期的溶栓效率[64-66]。

切开取栓术的门静脉再通率只有30%，且复发率高[67]。

不进行溶栓或取栓，单纯腔内球囊扩张成形、支架植入术对术后发生的门静脉及肠系膜上静脉主干血栓是安全、有效的[68]。

慢性PVT的远期结果较好。文献报道其5年生存率超过70%[69]。因而采取有创治疗前，需考虑风险/收益比。

温馨提示

《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》

详细更新时间为每周一、周三、周五

更多精彩请







































长白癜风该怎么办
长春有没有治疗白癜风的医院