|
一．凝血障碍性疾病 1．筛选试验 选用APTT和PT作为筛选试验，根据筛选试验的结果，大致有以下四种情况： （1）APTT和PT都正常：除正常人外，仅见于遗传性和继发性因子ⅩⅢ缺乏症。获得性者常由于严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、抗因子ⅩⅢ抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起。 （2）APTT延长伴PT正常：多数是由于内源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺陷症；血循环中有抗因子Ⅷ、抗因子Ⅸ或抗因子Ⅺ抗体存在；DIC时可见因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅺ减低；肝脏疾病时可见因子Ⅸ、Ⅺ减少；口服抗凝剂时可见因子Ⅸ减少。 （3）APTT正常伴PT延长：多数是由于外源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获得性因子Ⅶ缺乏症，获得者常见于肝脏疾病、DIC、血循环中有抗因子Ⅶ抗体存在和口服抗凝剂等。 （4）APTT和PT都延长：多数是由于共同途径缺陷所引起的出血性疾病。如遗传性和获得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原（因子Ⅱ）和纤维蛋白原（因子Ⅰ）缺乏症；获得性者主要见于肝脏疾病和DIC，口服抗凝剂时凝血因子Ⅹ和凝血酶原减低。此外，血循环中有抗因子Ⅹ、抗因子Ⅴ和抗因子Ⅱ抗体存在时，它们也相应延长。临床应用肝素治疗时，APTT和PT也都相应延长。 2．血友病和血管性血友病的基因诊断： （1）血友病A：可采用： a.间接基因诊断 b.直接基因诊断 （2）血友病B： 由于因子Ⅸ基因小，所以血友病B可用直接基因测序的方法来解决： （3）血管性血友病（vonWillebranddisease,vWD）的基因诊断： vWD携带者检测和产前诊断也是利用多态性标记进行间接诊断。当然，对于明确缺陷的家系，亦可用缺陷基因作直接诊断。 ①可变数目的串联重复顺序（ATCT），其杂合子频率高，在白种人群中杂合子频率为98%；②限制性内切酶片段长度多态性（RFLP），利用这些多态性标记，可对部分家系作携带者检测和产前诊断。 （4）携带者和产前诊断： 目前，对血友病的携带者和产前诊断多采用RFLP分析法，检出家系中血友病患者缺陷基因相连锁的多态性DNA片段，可确定是否为携带者。通过对孕6—11周胎儿绒毛膜组织或羊水细胞DNA的RFLP分析，可确定高危胎儿是否携带疾病基因。国内已开始此项检测。 3．肝脏疾病出血的实验诊断： 据统计约85%的肝病患者有一项或一项以上的血栓和止血异常，其中15%的患者有出血倾向，且出血的严重程度与肝功能损害的严重有正相关关系。 肝病出血的原因甚为复杂，除涉及血小板异常外，主要与以下几个方面有关： （1）凝血因子和抗凝蛋白的合成减少； （2）凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多； （3）循环抗凝物质和血中FDP增多。 诊断肝病时，对病情和判断预后有价值的指标是： （1）因子Ⅶ︰C和Ⅱ︰C减低，先于肝功能异常，可作为肝病早期诊断的指标之一； （2）Fg和因子Ⅴ︰C减低，反映肝病严重，或进入肝硬化； （3）异常凝血酶原增高是诊断原发性肝癌的参考指标之一； （4）因子Ⅷ︰C和vWF︰Ag水平越高，反映肝病越严重，因子Ⅷ︰C降低提示并发DIC； （5）因子ⅩⅢα︰Ag、ATⅢ的水平低于35%或Plg的水平低于20%时提示预后不佳； （6）肝病时常呈多个因子的联合变化，故需综合分析。 二．血栓栓塞性疾病 1．筛选试验： 可选用FDP和D-D作为纤溶系统活性的筛选试验，根据筛选试验的结果， 大致有以下四种情况： （1）FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常，临床的出血症状可能与原发性和继发性纤溶无关； （2）FDP阳性伴D-D阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。实际上这种情况属于FDP的假阳性，见于肝病、术后大出血、重症DIC、纤溶初期、剧烈运动后、类风湿因子阳性、抗Rh（D）抗体存在等。 （3）FDP阴性伴D-D阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，见于血栓栓子自发性溶解，实际上这种情况属于FDP的假阴性，见于DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶栓治疗等； （4）FDP和D-D均阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。 2．血栓前状态： 3．易栓症： 易栓症包括血栓栓塞的抗凝蛋白缺陷、凝血因子缺陷、纤溶成分缺陷以及代谢障碍等疾病。 4．纤维蛋白溶解综合征： 包括原发性纤溶和继发性纤溶两种。 （1）原发性纤溶症：是由于纤溶酶原激活物（t-PA,u-PA）增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子，使它们的血浆水平及其活性降低。虽称“原发性”但常见于①引起纤溶酶原激活物（t-PA,u-PA）增多或活性增强的疾病，如胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压时；②引起纤溶抑制物（PAI，α2-PI）减少或活性降低的疾病，如严重肝病、恶性肿瘤、中暑、冻伤和某些感染等。除APTT、PT、TT可能延长外，重要的是血浆Fg含量明显降低，优球蛋白溶解时间（ELT）明显缩短，血、尿FDP明显增高，血浆Plg减低和（或）PLm活性增高，PAI和（或）α2-PI活性减低，t-PA和u-PA活性增高，纤维蛋白肽Bβ15-42水平增高。但是3P试验阴性，纤维蛋白肽Bβ15-42和D-二聚体多正常。（见表3） （2）继发性纤溶症： 主要见于弥漫性血管内凝血（DIC）的继发性纤溶期（表3）。目前研究的重点是DIC前期(pre-DIC)的诊断，它指有DIC的病因存在和凝血-纤溶反应的异常，但尚未达到DIC的确诊标准。此对DIC的早期诊断和早期治疗甚为重要。它的诊断列表4。 三．抗栓治疗的监测 临床上常用抗凝药以预防血栓形成，也用溶栓药以溶解血栓。但是，这些药物应用过量便会造成出血，用量不足又达不到预期疗效。因此在应用这些药物的过程中，必须作实验室监测。 1．普通肝素和低分子量肝素的监测： 应用普通肝素（uFH）出血发生率约为7～10%，血小板减少的发生率约为0～5%。较大计量的低分子量肝素（LMWH）也有出血的可能。 ①uFH：选用APTT监测：使APTT较正常对照延长1.5～2.5倍或选用uFH血浆浓度测定，使其维持在0.2～0.4IU/ml。但在体外循环应用uFH抗凝时，可选用活化的凝血时间（ACT），参考值为60～秒，使其维持在～秒为宜。 ②LMWH：较大剂量LMWH也需监测：可选用heptest,参考血浆为17.1±2.1秒（范围13～20秒），维持在参考值的4倍可达到治疗的效果。此外，也可选用因子Ⅹa抑制试验（抗因子Ⅹa活性测定），使其维持在0.2～0.5AⅩaIU/ml为宜。然而，无论应用uFH或LMWH，均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50×/L需停药。由于肝素抗凝需依赖ATⅢ，故需测定血浆ATⅢ活性（ATⅢ:A）,使其维持在80～%之间。 2．口服抗凝剂的监测： 由于应用剂量过大或个体差异性的缘故，口服抗凝剂的出血发生率约为7.1～20.5%，可选用： ①血浆凝血酶原时间比率（PTR）：使其维持在1.5～2.0为佳，若PTR超过2.0时其出血并发率增加22%,若PTR低于2.0时其出血并发率仅为4%。此外，也可选用国际标准化比率（INR），一般中国人维持在2.0～2.8之间为宜（国外范围为1.0～4.0）。 ②凝血酶片段1+2（F1+2）：现知，口服抗凝剂首先使半衰期短的FⅦ的血浆水平减低，以后才使FⅩ、凝血酶原和FⅤ减低，故选用F1+2作监测指标更为确切。F1+2的参考值为0.4±0.23nmol/L(范围0.11～1.19nmol/L)，口服抗凝剂患者维持在0.1±1.5nmol/L为宜。 3．溶栓治疗的监测： 溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率为5～30%，重度出血为1～2%。可选用纤维蛋白原（Fg）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白（原）降解产物（FDP）作为实验室监测指标。当Fg＜1.5g/L,TT＞正常对照3倍，FDP＞μg/ml时，其临床出血并发症增加3倍。因此，目前多数作者认为，维持Fg在1.2～1.5g/L,TT＞正常对照1.5～2.5倍，FDP在～μg/ml时最为适宜。 (参考王鸿利《凝血与纤溶实验的临床应用进展》) 血凝仪常用检测项目的临床意义 APTT活化部分凝血活酶时间测定（凝固法） 正常参考值:26～36秒 延长:见于因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏症，且见于严重的因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原、纤维蛋白原缺乏症，纤溶活力增强，血循环中有抗凝物质时本试验也延长。 缩短:见于因子Ⅷ、Ⅴ活性增高、DIC高凝血期、血栓性疾病、血小板增多症等。 PT血浆凝血酶原时间测定（凝固法） 凝血酶原是检测由组织因子启动的外源性凝血系统的过筛试验，也是在世界各国广泛使用的口服抗凝药剂量的监控手段。 正常参考值:11～13秒活动度80～%比值1±0.15INR0.8～1.5 延长:常见于严重肝病、阻塞性黄疸，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和Ⅰ及维生素K缺乏，先天性凝血酶原或纤维蛋白原缺乏症、以及口服抗凝剂华法令等药物和肝素治疗时。DIC时，由于凝血因子的大量的消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用可使PT延长。 缩短:常见于高凝状态（比如DIC早期）、先天性凝血因子Ⅴ增多、口服避孕药、血栓性疾病等。 TT凝血酶时间测定（凝固法） 正常参考值:16～18秒 延长:常见于肝素治疗或血中存在类似肝素抗凝物质，以及AT-Ⅲ显著升高时，DIC、纤维蛋白原减少以及多发性骨髓瘤时亦可延长。也可试用改良的TT来监测肝素的抗凝治疗，此法能对血中肝素含量进行筛查。 FIB纤维蛋白原测定（凝固法） 正常参考值:2.0～4.0g/L 减少:常见于严重肝病，纤维蛋白原消耗过度，如：DIC大量失血，胎盘早期剥离、分娩时羊水渗入血管形成血栓，肺、前列腺手术。营养不良及肝脏疾病时纤维蛋白原合成减少。罕见的先天性纤维蛋白原缺乏症及异常纤维蛋白原血症。 增高:纤维蛋白原增高往往与急性期反应蛋白同时增高，如肺炎、风湿热、结核、败血症等细菌感染。还见于尿毒症、肾病、妊娠、月经期、代偿性DIC，脑血栓、心肌梗塞，恶性肿瘤、手术及放疗后。 凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性测定（凝固法） 正常参考值:因子Ⅷ:C±25.7%;因子Ⅸ:C98.1±30.4% 因子Ⅺ:C±18.4%;因子Ⅻ:C92.4±20.7%) 增高:见于高凝状态和血栓性疾病,尤其是静脉血栓形成性疾病如深部静脉血栓形成、肺栓塞、肾病综合症，口服避孕药、妊娠高血压综合症、恶性肿瘤以及肝功能衰竭时因子Ⅷ:活性增高。 降低:因子Ⅷ活性降低常见于血友病甲，按其降低程度分为重型往往＜2%、中型2～5%、轻型5～25%和亚临床型25～40%,其次见于血管性假血友病（VWD）和DIC;。如血中有抗Ⅷ因子抗体，Ⅷ活性也降低。 因子Ⅸ活性降低较为少见，主要见于先天性Ⅸ因子缺乏病，某些肝病和DIC。 因子Ⅺ活性减低主要见于血友病乙(临床分型同血友病甲),某些肝脏疾病维生素K缺乏症，DIC和口服抗凝药等 因子Ⅻ活性减少主要见于先天性因子Ⅻ缺乏症，DIC和肝脏疾病 凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性测定（凝固法） 正常参考值:因子Ⅱ活性：97.7±16.7%;因子Ⅴ活性：.4±30.9% 因子Ⅶ活性：.0±17.3%;因子Ⅹ活性：.0±19.0% 凝血因子Ⅱ、Ⅹ活性测定(发色底物法) 增高:见于高凝状态和血栓性疾病,尤其是静脉血栓形成性疾病如深部静脉血栓形成、肺栓塞肾病综合症,口服避孕药、妊娠高血压综合症、恶性肿瘤等。近来流行病学调查显示，因子Ⅶ增多是冠心病的危险因素之一，口服避孕药、绝经期常伴有因子Ⅶ升高，掇入脂肪、高甘油三酯可引起因子Ⅶ活性增强。 降低:常见先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症,但较少见。 第Ⅴ因子降低见于先天性第Ⅴ因子缺乏症、严重肝病、DIC、白血病、晚期肿瘤、爆发性紫癜、血小板增多症、红细胞增多症、心肾功能不全及大手术后。在柯兴氏综合症时第Ⅴ因子往往升高。 第Ⅶ因子降低见于先天性第Ⅶ因子缺乏症、DIC、双香豆素治疗后、维生素K缺乏症、肝硬化、恶性肿瘤、结核、肠吸收不良综合症、阻塞性黄疸、红细胞增多症、严重感染影响肝功能者。 AT-Ⅲ抗凝血酶Ⅲ测定(发色底物法) 正常参考值:～mg/L.5±5.3% AT-Ⅲ抗凝血酶Ⅲ测定(凝固法) 正常参考值:男性0.92±0.36u/ml;女性1.06±0.39u/ml 减少:1．先天性AT-Ⅲ缺陷,按AT-Ⅲ:Ag和AT-Ⅲ:A测定结果分为CRM-型（AT-Ⅲ:Ag和AT-Ⅲ:A均减低）和CRM+型(AT-Ⅲ:Ag正常而AT-Ⅲ:A减低) 2．获得性AT-Ⅲ缺陷：见于严重肝脏疾病、DIC、外科手术后、血栓前期和血栓性疾病(心绞痛、心肌梗死、脑血管疾病、肾小球疾病、DVT、肺梗塞、妊高症等； 增高:见于血友病、口服抗凝剂和应用黄体酮等药物,再生障碍性贫血,心瓣膜病,尿毒症,肾移植等。 PC:A蛋白C活性测定(发色底物法)（凝固法） 正常参考值:.24±13.18% 减少:①先天性PC缺陷;患者表现为反复的原因不明的血栓形成。 ②获得性PC缺陷;DIC、呼吸窘迫综合症、肝功能不全、手术后及口服双香豆抗凝剂。 增加:见于冠心病、糖尿病、肾病综合症、妊娠后期。 PS:A蛋白S活性测定(凝固法)（免疫法） 正常参考值:98%±9% 减少:先天性PS缺陷折常伴发严重深静脉血栓； 获得性PS降低见于肝功能障碍，口服双香豆抗凝药物等。 RepT爬虫酶时间测定（凝固法） 正常参考值:18～22秒超过对照3秒以上为异常 意义:(1)血循环中有肝素存在时,凝血酶时间延长,而爬虫酶时间正常; (2)爬虫酶时间显著延长而凝血酶时间延长,见于无纤维蛋白原血症 (3)爬虫酶和凝血酶时间都延长,见于纤维蛋白原减少症、异常纤维蛋白原血症和纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多。 PLG:A纤溶酶原活性测定(发色底物法) 正常参考值:94.5±9.0% 减少:纤溶酶原活性减弱或含量减少,表示纤溶活性增高,见于原发性和继发性纤溶症或先天性纤溶酶原缺乏症。 增高:纤溶酶原活性增强或含量增高,表示纤溶活性降低,见于高凝状态和血栓性疾病。 AP抗纤溶酶活性测定(发色底物法) 正常参考值:0.8—1.2IU/ml 减少:见于肝病、DIC、手术后以及先天性缺乏症等。 增高:见于静脉和动脉血栓形成，恶性肿瘤和分娩后等。 PAI:A纤溶酶原激活物活性测定(发色底物法) 正常参考值:0.1—1.0IU/ml 减少:见于原发性和继发性纤溶症。 增高:各种易伴发血栓前状态的疾病和血栓栓塞性疾病。 α2-PⅡ:Aα2纤溶酶抑制物活性测定(发色底物法) 正常参考值:0.8～1.2抑制单位/ml 减少:见于肝病、DIC、手术后以及先天性缺乏症等疾患。 增高:见于静脉和动脉血栓形成,恶性肿瘤和分娩后等。 FDP纤维蛋白(原)降解产物测定(免疫比浊法) 正常参考值:＜5ug/mL 增高:在原发性纤溶亢进时FDP可明显升高。因高凝状态、DIC、肾脏疾病、器官移植的排异反应、溶栓治疗等所致之继发性纤溶亢进时FDP含量亦升高。 t-PA:A组织纤溶酶原激活物测定(发色底物法) 正常参考值:0.31U/ml 减少:表明纤溶活性减弱,见于高凝状态和血栓性疾病。 增高:表明纤溶活性亢进,见于原发及继发性纤溶症,如DIC等。 VWF:Ag血管性假血友病因子抗原测定(ELISA法) 正常参考值:1.02±0.56u/ml 减少:表示纤溶活性增高,见于遗传性血友病和遗传性血友病变异型的重要指标。 增高:见于剧烈运动后、肾上腺素受体被兴奋、妊娠中后期、气脑造影、电休克、胰岛素所致低血糖、注射生长激素后、心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、肾小球疾病、尿毒症、肺部疾病、 肝脏疾病、糖尿病、妊娠高血压综合症、大手术后、周围血管病变等。 D-dimerD-二聚体测定(免疫比浊法：正常参考值:＜0.5mg/L) （免疫渗滤法：正常参考值:0.±0.mg/L） 减少:D-二聚体测定对于筛查深静脉血栓有重要作用,血浆D-二聚体若为阴性,可以有效地排除深静脉血栓的可能性。 增高:DIC、肺栓塞、妇女先兆子痫、冠心病、肝脏疾病、ITP、慢性肾炎等均有不同程度的升高,对于这些疾病的诊断、治疗及疗效观察有一定的作用,但在陈旧性血栓形成患者不升高。 赞赏 |
