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近年来，下肢动脉腔内治疗方式历经了单纯PTA、BMS到DCB／DES、减容的发展。减容设备的应用不仅能够减少异物残留，获得良好的即刻疗效。但是，减容术中需注意因血栓、斑块脱落而导致的栓塞事件。早期，EmboshieldNAV6（以下简称NAV6）已被证实能够有效预防颈动脉血管成形术中栓子脱落导致的脑卒中事件。该装置已于近期被批准，可适用于“下肢动脉独立减容术或联合PTA和／或支架植入术”。子曰：“人无远虑，必有近忧”，下肢动脉腔内治疗过程未尝不是如此。减容术中若未加“远滤”，或有“近忧”，不仅增加手术难度，更加大患者风险。年，雅培联手《门诊》杂志推出“治足远滤”系列活动，为广大血管外科医师谋“远滤”，解“近忧”。本期专题，《门诊》杂志特邀青岛大医院的李林教授就NAV6在下肢减容治疗中的应用作了精彩的分享。 《门诊》：减容设备的临床应用中，血栓、斑块脱落导致的栓塞事件时有发生。因此，许多医师强调在应用减容设备时应联合使用远端保护装置。在临床中，如何选择远端保护装置？理想的远端保护装置应具备哪些条件？ 李林教授：研究发现DA是远端栓塞的独立危险因素，因此在DA术中实施远端保护伞至关重要，特别针对长段、完全闭塞性病变、严重钙化、膝下单一流出道的病变。青岛大医院血管外科自年以来，已完成余例DA手术，对于股腘动脉病变无一例外均使用了远端保护装置，事实证明远端栓塞事件明显减少。文献报道，在使用Rotarex治疗血栓性病变时，远端栓塞率为5.5％。通常Rotarex操作时，先对近端血栓进行充分减容，留置远端血栓作为管腔内的保护伞防止血栓脱落，最后进行远端血栓的减容，但是在流出道不佳的情况下依然会出现严重的远端栓塞事件。结合Rotarex自身的工作特点，选择远端保护装置要求为独立导丝保护伞，导丝旋转时不会带动保护伞旋转，进而减少血管损伤的风险。相关文献报道ELA的使用不会增加远端栓塞的概率，不需要常规使用远端保护装置。 理想的远端保护装置应具有优秀的器材输送能力，能够输送减容装置、球囊、支架到达靶病变，特别在迂曲、钙化及闭塞病变治疗中；同时应具有出色的稳定性，减少血管痉挛，保护伞回收后能保持血管通路；还应具有优秀的远端保护功能，最大化拦截斑块、血栓及药物颗粒。《门诊》：当前DAART治疗策略被越来越多的医师所接受并应用于临床，但是常常出现术后即刻造影无复流现象。针对这一现象，您认为是什么原因导致？如何避免？ 李林教授：DAART是斑块旋切联合DCB的治疗技术，DEFINITIVEAR研究显示对于严重钙化病变及长病变，DAART组的12个月的通畅率明显高于单纯使用DCB，且术后管腔获得率高，是治疗ASO的一种有效治疗手段。在临床中，我们也确实遇见过DAART后远端无复流现象，特别是在使用长DCB（如mm）及使用多个DCB时，同时远端流出道较差（如单一膝下流出道，足弓、根骨支及跖趾动脉等终末流出道较差的情况下），这种情况下远端无复流发生率明显提升。主要原因在于DCB使用时有大量的药物颗粒进入远端侧枝循环造成的微栓塞，预防的主要方式在于能否有一款保护伞能最大限度的拦截远端脱落的药粉。在颈动脉支架植入术中，我们了解了NAV6的使用，其伞体是一种高强度尼龙膜。基于这种结构能否多捕获DCB药粉的考虑，我们探索性的将NAV6应用在下肢DAART中，经过了超40例的使用，没有出现远端无复流现象，回收保护伞伞内见大量白色粉末。经第三方测定为紫杉醇颗粒，捕获的药粉比例明显提高。《门诊》：近日，NAV6的适应证从颈动脉拓展至下肢动脉领域。此款保护装置具有独特的BareWire?设计、保护伞孔径小且均一等特点。请您谈一谈NAV6独特的设计能否给临床带来更好的疗效，表现在哪些方面？ 李林教授：NAV6是一款独立导丝的远端保护装置，其伞体为高强度尼龙膜，表面有亲水涂层，可降低血红蛋白和血小板的粘附；保护伞的网孔为um。NAV6包含2个规格，大伞适用于4～7mm的血管，小伞适用于2.5～4.8mm的血管。在维持正常血流的情况下，具有较高的捕获力，显著减少下肢减容治疗中的远端栓塞事件；同时可将其放置于股腘动脉及膝下动脉内，其为尼龙材质，不易于引发血管痉挛及损伤。其独立导丝系统，在保护伞回收后可保留血管通路，进行下步治疗。《门诊》：NAV6适配的3款独立导丝，为临床操作带来了哪些便利，同时请分享您的实操技巧？此外，下肢动脉病变多为长段病变，斑块／血栓负荷量大，在减容治疗过程中，是否出现过堵伞的情况？如何处理？ 李林教授：NAV6配备了3款独立导丝，分别为DistalAccess,Workhorse和Support导丝；其中Support导丝支撑性最高，可有助于输送器材到达靶病变；DistalAccess柔顺性更好，能够更好的顺应迂曲血管。但值得注意的是，这3款导丝标准款为cm，在颈动脉的治疗中，由于都是快交系统，导丝长度足够。但是对于下肢治疗，常需要翻山操作，且大多数的球囊、支架及减容装置均为OTW系统，cm的长度显得不太够用，其中Workhorse导丝长度规格有cm，在使用中我们需要撤出标配导丝，选用工作导丝或CTO导丝通过病变后，交换4F单弯导管或者0.”支撑导管或球囊于病变远端，导入Workhorse导丝，并沿此导丝置入保护伞并释放。 此外，在下肢减容治疗中也出现过堵伞的情况，常见于血栓或斑块负荷较大，一次减容治疗病变较长的情况。选用大的Guiding导管回收保护伞，在治疗中要规范操作，比如Hawk系统，回收舱长度为9cm的情况下，规范操作即进行9cm以下的减容后撤出体外进行清仓后再次操作，可最大化减少堵伞风险。NAV6相较于目前国内再用的其他3款保护伞，具有最大化的容积，可捕获更多的栓子，为临床使用带来更多获益。教学微课堂 减容术中保护伞困惑目前，国内血管外科医师采用减容技术主要是斑块旋切术、血栓抽吸术以及激光消蚀术。针对不同病变性质，适用的减容技术亦不相同；诸如针对下肢动脉硬化斑块可选择斑块旋切术，而下肢动脉血栓病变可采用血栓抽吸术，支架内再狭窄病变可使用激光消蚀术。为预防远端栓塞事件，在减容术中常联用远端保护装置。但是，现有的保护伞在使用过程中可能会出现支撑力不足，减容设备无法顺利输送至远端的情况；此外，DCB后远端无复流／血流缓慢以及Rotarex术中导丝旋转等问题也引起了广泛 |
